病毒性肝炎的流行病学及防制原则

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1、病毒性肝炎流行病 学及防制原则北京大学基础医学院 病原生物学系主任 朱万孚 教授（邮编：100083，电话及传真：010-82801599）1989年9月2930日在日本东京召开的国际非甲非乙型肝炎及经血传染病学术会议上，按致病的病毒不同，将病毒性肝炎分为A、B、C、D和E五型,即甲、乙、丙、丁、戊五型。近年来又相继提出庚型肝炎病毒(GBV-C Virus或HGV)和TTV即非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎(HNA-E)的病原学问题。病毒性肝炎是目前危害人类健康的一组病毒性感染病。它具有传染性强、传染源和传播途径复杂，流行地区广泛，发病率较高和乙、丙、丁型肝炎有慢性化趋势等特点。我国一般人群HAV、

2、HBV、HCV、 HDV和HEV流行率血清学标志 % 阳性人数(亿)抗-HAV 80.9 9.7HBsAg 9.8 1.2HBV标志 57.6 6.9抗-HCV 3.2 0.38抗-HDV 1.2 0.014抗-HEV 18.0 2.1 我国约有9.7亿人感染HAV 约6.9亿人感染HBV, 其中1.2亿人成为慢性HBV携带者, 约3 000万人现患慢性乙型肝炎，其中一部分可转变为肝细胞癌（HCC）。3 800万人感染HCV，其中70%80%转为慢性肝炎。2.1亿人感染HEV，孕产妇患者病死率特别高。我国每年因为患病毒性肝炎死亡约50万人, 造成的直接经济损失高达500亿1 000亿元人民币。

3、甲型肝炎的传染源是急性甲肝病人和亚临床型感染者，甲肝的临床型患者与亚临床型患者数量之比约为1:34，因此，亚临床型或隐性感染者较急性甲肝患者作为传染源的意义更大。一、甲型肝炎流行病学(一)传染源致病性和免疫性1. 传染源主要是潜伏期末期和急性期早期的病人。 2. 主要经粪口途径传播。甲型和戊型肝为具有爆发或流行性，而乙型和丁型及丙型肝炎占20%70进展为慢性肝炎，进而一部分进展为肝硬化甚至肝细胞癌。除了甲型肝炎外，乙、丙、丁、和戊型肝炎均在青壮年人群中高发，因而，严重影响着社会生产力。关于5个型别肝炎发病构成比，因调查的年代不同、地区和人群不同而有差别。据作者等对我国深圳、杭州、青岛、长春、大

4、同和西安6城市传染病医院1993年10月 1994年10月住院的1338例急性散发性病毒性肝炎患者的血清标本，进行病原学分析，结果甲型肝炎占50.4，乙型肝炎占24.6，丙型肝炎占4.4，戊型肝炎占8.8，未能分型的未定型肝(HNA-E)占11.8(1581338)。在未定型肝炎(HNA-E)中，检测乙肝病毒DNA(HBV DNA)的检出率达30左右，其原因可能是患者的血清中HBV及其抗原的滴度太低，或者HBV株发生抗原性变异，用常规血清学方法不能检出所致。在肝炎的非流行年份，我国肝炎的发病率以甲型肝炎最高，由于甲型肝炎不引起慢性肝炎，而乙型、丙型肝炎容易慢性化， 故人群的患病率仍以乙型肝炎为

5、高，就其危害性来讲，在我国以乙型肝炎及丙型肝炎更为严重。人感染甲肝病毒后，经过30天左右(1540天)的潜伏期后才发病。一般于发病前2周开始从粪便中排出甲肝病毒(HAV)，潜伏期末至发病初期为粪便排病毒高峰，到患者出现黄疸或血清ALT异常高峰时，则从粪便排出HAV量下降，至发病后2周，一般便停止从粪便排病毒。由于HAV的病毒血症期限仅为12周，故通过输血或注射传播甲肝的机率很低，仅见个别案例的报道。HAV detectedHAV not detectedNumber of patientsDays after Onset of Dark Urine051015202530355101520De

6、tection of HAV in Feces of Patients with Hepatitis A1234 568%以低半格的英文小写表示，如1a、2b、3c等。同一亚型的同源性 85%基因型(Genotype) 11 个 亚型(Subtype) 70 个准种 (Quasispecies)XX阴性选择阳性选择 原始同源性病毒群长期进化图(竞争突变和选择)非同义 突变同义 突变同义 突变Time 1Time 2Time 3准种组成病毒准种的演变丙型肝炎病毒（HCV）致病性与免疫性1. 传染源和传播途径急慢性HCV病人和携带者是主要传染源。主要经血和血制品传播，也可经性、母婴及日常生活接触传

7、播。2. 致病性一般临床经过较轻，多为亚临床型，但发展成慢性比例较高，约80%。3. 免疫性感染后免疫力较低，可发生再感染。丙型肝炎的传染源与乙肝的传染源相似也有3种，即急性丙肝病人、慢性丙肝病人和慢性无症状丙肝病毒(HCV)携带者。 (一)传染源人感染丙肝病毒(HCV)后，经512周的潜伏期 可发生急性丙型肝炎。急性丙肝较急性乙肝更为隐 匿，多数表现为亚临床型，少数显性发病者症状体 征也较轻，仅血清ALT持续异常。急性感染9年后 83.6发展为慢性丙肝或慢性HCV携带者，其中2.7 已发展为肝硬化。 丙型肝炎患者的血清 HCVRNA自然阴转率较乙肝的病毒血症自然阴转率 更低，据作者对近期输血

8、感染的丙肝患者追踪9个月 ，其HCV RNA自然阴转率仅为8.82(334)，而同 期乙肝患者HBVDNA自然阴转率为17.39(846)。 国外经人体与黑猩猩实验感染HCV证明，至少于发 病前12天，其血液即有传染性，并可持续携带病毒6 年以上。目前应用ELlSA检验，急性HCV感染者的血 清抗-HCV，发现丙肝发病后1个月时，抗-HCV的检出率为37.5，15个月累积检出率为82.8 ，慢性丙肝患者抗-HCV的检出率为90左右，并可持续存在69年。说明检验血清抗HCV(包括 对献血员的筛查)不能全部和早期发现传染源，只 有通过聚合酶链反应(PCR)技术，检验HCV RNA才能准确地发现传染

9、源及判断其传染期。HCV感染者的尿、乳汁、唾液和精液等，尚未证明有传染性， 已证明丙肝患者粪便无传 染性。 作者等曾从HCV RNA阳性孕妇的流产胎儿的 心血及胎肝内发现HCV RNA，证明丙型肝炎的母 婴垂直传播是存在的， 但传播机率很低(09)， 不作为丙肝的主要传播途径，这一点与乙肝不同， 而其它的经血传播途径与乙肝相似。 经血液、血浆和血制品传播 单采血浆还输血细胞的职业献血员交叉 感染 经皮不洁注射传播 经血液透析、器官移植传播 性接触传播和家庭内密切接触传播 母婴传播 (二)传播途径丙型肝炎在世界各地的流行日趋严重，它在病 毒性肝炎中所占比例日益增高，世界各地均存在丙 型肝炎， 随

10、着乙型肝炎疫苗的出现和乙肝血清等 筛查方法的改进，乙肝逐步得以控制，而筛查血清 抗HCV，只能发现HCV感染者的90，至少占10 被漏检，且不能早期发现传播源，所以丙型肝炎 问题有可能上升为病毒性肝炎中的首要问题。据国 外报道，输血后肝炎中占90以上是丙型肝炎，在 急性散发性病毒性肝炎中，丙肝占1025。 (三)流行特征 1993年10月至1994年10月对深圳、杭州、青岛 、长春、大同和西安等6城市1338例急性散发性病毒性肝炎进行病原学分型， 其中甲、乙、丙、戊 型肝炎构成比依次为50.4、24.6、4.4和8.8 ，尚有11.8(1581338)未能用血清学分型，而未 分型肝炎患者血清经

11、套式PCR检验HBVDNA，近30为阳性。庄辉等另对北京、沈阳、武汉和廓坊等 地321例急性散发性肝炎病原学病原分型，其中丙 肝占6.2， 丙肝患者平均年龄为36.6岁，男女性 比为1.2：l。一般人群中抗HCV检出率国外为0.5 1.2，我国为0.9 5.1(平均3.2)。丙型肝炎高危人群：丙肝主要是经血传播的 疾病，但也可经性关系传播，它在一些特殊人 群，有很高的流行率。 职业献血员尤其是职业单采浆献血员（献浆员）吸毒人群尤其是静脉吸毒人群 血液透析、 器官移植和多次受血或输入血制品患者以及因外伤或手术需输人大量多人份血液的患者。性乱人群尤其是男性同性恋者及有多个异性伴侣者。丙肝患者或丙肝

12、病毒(HCV)携带者的配偶。(四)防治原则对献血员进行抗-HCV筛查，最好加查HCV RNA（RT-PCR法）。干扰素疗效为20%30%。由于病毒易变异，HCV疫苗 的研制有一定困难。关于“新型肝炎病毒”目前在临床上诊断为病毒性肝炎 的患者中，约占10%20%患者的病因 不明，称为非甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎（HNA-E）或未分型肝炎。HNA-E的病因,一度曾归因于GBV-C 及TTV,称为“新型肝炎病毒”,目前它 们均基本上被否定肝炎病毒。.GBV-C1995年美国学者Simons和Linnen分别 领导的两个独立的研究小组分别从HNA-E患 者血清中发现一种单股正链RNA病毒，长约 9.5

13、kb,分别称作GBV-C和HGV（庚性肝炎病 毒），经序列分析表明，这2种病毒核苷酸 与氨基酸同源性分别为85%及95%，故认为 它们是同一种病毒的不同分离株，自2002 年后在世界上通称为GBV-C，并归类于黄病 毒科。 据Medline1999.12001.12收集有关 GBV-C/HGV文献363篇，其中提及可能有嗜 肝致病性的仅占2.4%（8篇）。 作者从3方 面论证了GBV-C有无嗜肝致病性: 不支持GBV-C具有嗜肝致病性； GBV-C在人群中有较高的流行率（ 6.67%）,它可能不是HNA-E的病因； 在临床诊断HNA-E时，应注意除外已知 肝炎病毒感染，特别是HBV变异株的感染 。 结论: GBV-C无嗜肝致病性,它不是肝炎病毒。 .TTVTTV为1997年首先从1名输血后HNA-G的日本患者 （名叫TT）血清中分离的新的-ssDNA病毒，其名称又 与经输血传播病毒（transfusion transmitted virus,TTV ）巧合。TTV呈球形，直径3050nm，为单股负链环 状DNA病毒，基因组长约3.8kb，归类于细小DNA病毒 科。TTV自出生后在血清中检出率逐年增高，患病毒 性肝炎的人群与同年龄段正常人群TTV感染的流行率 （均为30%以上）无显著性差异。因此，目前认为 TTV是人血液和体内正常病毒群成员之一， 它也不是肝炎病毒。