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1、儿童主要健康问题和服务需求调查问卷填写介绍国家科技支撑计划课题 儿童健康管理研究一、填写要求 1. 调查对象为熟悉该儿童日常生活的家长。调查问卷第一部分由被调查者填写，填写有困难者 由调查员询问并代为填写。第二部分由调查员询问并填写。2. 调查问卷内容请逐项如实填写，不得漏项 ，字迹要求端正、清晰，一律用签字笔或 圆珠笔填写，不用铅笔或红笔填写。 3. 选择题在相应编号上打“”。需要填写具体 内容的，请务必填写；如写错，请以双平行线划掉，在错字上方 另行更正，不得在原字上涂改。二、编码说明 编码为7位代码，位于问卷右上角。编码前 四位由国家妇幼中心统一编码并下发。第 五位数字为0-5，如0代表
2、0岁组，指出生到 不满1岁，以此类推。末两位（第6、7位） 为01-60。被抽中但未调查的儿童保留其编 号并注明原因，补充问卷依次继续编码（ 如61、62，以此类推）。例如：上城小营 ，某3月20天儿童该年龄组第一个调查0512001省/市区/县社区/乡镇代码前四 位浙江杭州上城区湖滨社区卫生服务中心0511*浙江杭州上城区小营社区卫生服务中心0512*浙江杭州下城区长庆 潮鸣社区卫生服务中心0521*浙江杭州下城区文晖社区卫生服务中心0522*浙江杭州富阳市东洲街道社区卫生服务中心0531*浙江杭州富阳市新桐乡社区卫生服务中心 渔山乡社区卫生服务中0532*浙江杭州淳安县临岐中心卫生院054
3、1*浙江杭州淳安县大墅中心卫生院石林镇卫 生院0542* 各地将自己的调查名单按年龄分组，编码 。一、 调查问卷浏览 家庭一般情况 儿童养育情况 儿童健康检查及服务需求 儿童常见疾病第1题：姓名：只作为复查核对用，不输入计算机。同一儿 童只能作为一次调查对象，不能重复使用。二、第一部分户籍为杭州地区的均填本市8.孩子在本地居住时间：一直在这里居住 不足半年 半年以上孩子在本地居住时间：不考虑 短期出行。例如：其中有几天 去了外地，算在居住时间内， 不必扣除。9. 您是孩子的：母亲亲 父亲亲 奶奶/爷爷爷爷 /姥姥/姥爷爷 其他人（请请注明）_如是祖父母、外祖父母或其他人，请选择请选择 您的文化
4、程度： 不识识字或识识字少 小学 初中 高中/技校/中专专 大专专 大学本科 研究生如果选择的是或，继续选择 本人的文化程度；如果填表人是孩子的父母，跳过 本题内的文化程度，进入下一题 。指这个家庭的全部成员 ，包括家庭内的成人和所 有孩子，也包括本家庭的 外出打工人员。指当前居住且居住2个月以上的人，但包括暂时外出 旅行、住院、寄宿在外的人员，不包括长期外出打工 和暂时来家串亲戚等人。各选项称谓均针对孩子的称 谓，如“兄弟姐妹”指“孩子的兄弟姐妹”。指家庭内的成员一年的总收入， 含基金、股票、粮食、牲畜等全 部收入。孕周、出生体重，能填写具体数值的填写具 体数值，记不清具体数值的可在选项中选
5、择 。 24. 这个孩子是否有先天畸形？是，具体名称_ 否如果选择是，须写明 具体名称。 经济困难，依据填表人的主观感受 填写。如果有填表人不理解并提出 疑问，调查员进行解释：指家庭的 人均收入低于当地的最低保障线， 如吃不上饭、没有住所、需要借钱 维持生计等都算经济困难。 指孩子生活的环境是否安全，依 据填表人的主观感受。既可包括 社区或家周围的安全设施、有无 带来意外伤害的危险因素，也包 括生活环境是否存在暴力、恐怖 事件等会威胁到孩子生命的事件 。 ”如果选幼儿园、其他、 未进行体检，则不需要回 答第39-41题，直接回答第42 题。医生指导的内容，对于 填写困难由调查员询问 的调查对象
6、，询问时注 意每个选项逐项询问。 您对现有儿童保健服务满意程度，儿童保 健服务指目前社区卫生服务中心、乡镇卫 生院、妇幼保健机构等医疗卫生机构为儿 童提供的以促进儿童生长发育为目的的服 务，如健康检查、发育指导等，但不包括 疾病诊治、计划免疫。“孩子最需要哪些保健服务？” 强调最多选3项。 “选择上述单位看病的最 主要原因”强调最多选3项 。 “您认为上述医疗单位最需要改进的地方 是什么？”，强调最多选3项。如果被调 查者认为没有需要改进的地方，可选“ 以上均无”。第二部分患病情况调查 由调查员询问并填写“孩子满月前住过院吗？” 包括孩子生后由分娩产 房直接转到新生儿科。“过去2周，您或家人带
7、孩子去看过医 生吗？”，如果选“是”，继续填写医 生诊断、花费等；如果选“生病但没 去看”，填写没去的原因；如果选， 跳到第10题。 肠道寄生虫病，包括蛲虫、蛔虫 、钩虫、绦虫、鞭虫、阿米巴痢 疾等。 调查员逐个选项进行询问。 21 过去1年（或孩子出生后），孩子是否受到过以下严严重伤伤害：（请调请调查员查员逐项询问项询问 ）交通事故 跌落伤 石头等硬物击伤 刀、剑等锐器伤 电击伤 烟花、炮竹等爆炸伤 动物/昆虫咬伤 烧伤 或烫伤 溺水 中毒 窒息 其它_ 以上均无 （*严重伤害指到医院治疗，或者不能参加运动）请调查员逐项询问,严重伤害指到医院 治疗，或者不能参加运动22过过去1年（或孩子出生
8、后），孩子是否因病住院？是 否（跳到第24题题）疾病名称患 病 天 数就诊诊机构级别级别医疗费疗费 支 付花费费 （元 ）报销报销 （元 ）（1）省级级 地（市）级级 区（县县） 级级私人诊诊 所 乡镇卫乡镇卫 生院或社区 卫务卫务 中心 社区卫卫生服务务站、村卫卫 生室全部自 费费 国家医保 商业业医 保 其他如果答“是”，继续填写下表。表格中，国家医保指国家基本医疗保险， 如新型农业合作医疗保险、儿童大病医疗保险、居民基本医疗保险中的少 年儿童医疗保险等。商业医保指商业医疗保险，是由单位和个人自愿向保 险公司缴费获得的医疗保障。如果为父母单位报销等情况，选择本栏“其 他”并在“_”注明。（
9、1）“需要用药”既包括孩子目前正在用药的情况，也包括孩子需要用药但 因某些原因未能用药的情况。（2）“长期用药”指用药2个月以上。（3）对 于需要用药的儿童，调查员须询问家长，明确孩子长期用药是医生认为孩子 有健康问题而采取的医疗行为，而非家长主观意愿。 （1）“需要康复训练”包括孩子目前正在进行康复训练，也包括孩子 需要但因某些原因未能进行训练的情况。（2）“康复训练”指言语训 练、运动训练等。（3）对于需要参与训练的儿童，调查员须询问家 长，明确孩子参与康复训练是医生认为孩子有某方面的落后而采取 得医疗行为，而非家长主观意愿。 指同年龄孩子能做的事，这 个孩子大部分都不能做，或 是完全不能做。由调查员逐个选项进行询问。 包括经医生明确诊断以及被医 生怀疑但未明确诊断的情况， 不包括被怀疑但后来排除的疾 病。 针对2岁以上儿童，由调查员逐个选项进 行询问。2岁的儿童不需要回答本题，直 接跳到第28题。包括医生明确诊断以及被 医生怀疑但未明确诊断的情况，不包括被 怀疑但后来排除的。填写要求 不得漏项。 字迹要求端正、清晰，一律用签字笔或圆珠笔填写，不用铅笔或红笔填写。 如写错，请以双平行线划掉，在错字上方另行更正，不得在原字上涂改。 调查对象：熟悉该儿童日常生活的家长。 避免同一孩子重复检查。 要求逐项询问的一定要逐个询问。 审核：现场、回收后注意事项谢谢大家！
