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1、输液治疗并发症的预防与处理常州市第二人民医院 秦黎我国输液现状我国输液现状v 29个孩子治感冒有21人输液“吊瓶森林” 现象令人忧2011-02-23：长沙晚报v 医院劝告少输液，患者大多不买账2011-01-08 北京青年报输液治疗相关并发症静脉炎渗出/外渗导管栓塞感染空气栓塞导管的静脉血栓中心血管通路的导管异位病人因素病人因素- - 不可变因素不可变因素 II静脉状况静脉状况 II皮肤状况皮肤状况 II疾病状况疾病状况 II免疫状况免疫状况 II已往输液史已往输液史并发症并发症- - 可变因素可变因素 II穿刺失败穿刺失败 II静脉炎静脉炎 II渗出渗出/ /组织坏死组织坏死 II导管栓塞
2、导管栓塞 II感染感染医护人员因素医护人员因素- - 可变因素可变因素 II知识知识 II评估技巧评估技巧 II穿刺技术穿刺技术 II产品应用产品应用静脉输液并发症的相关因素常见并发症及处理v 定义：静脉壁内膜的炎症。v 是一种进行性的并发症。静 脉 炎内膜 - 最里层 - 平滑的单层弹性内皮细胞组成 - 在光滑内膜的下层是粗糙的表 面，允许血小板聚集 (象雌雄 扣) - 内膜可随年龄的增加而变得很 脆。静脉解剖 导致静脉炎的关键部位内膜 - 内皮细胞层的功能之一是识别 静脉内外来物质的免疫能力。- 内皮细胞层损坏或异物的侵入 将使该层产生炎性反应。- 静脉内膜的破坏可以是机械性 、化学性、细
3、菌性。- 形成静脉瓣静脉解剖 导致静脉炎的关键部位内膜- 内膜的损伤血小板聚集 导致静脉炎- 内膜增厚及疤痕会造成穿 刺失败- 内膜增厚使回流量不足， 并减慢输液速度静脉解剖 静脉炎的症状及体征: 红、肿、热、痛 滴速减慢 沿静脉走向出现红色条纹 静脉呈条索状 穿刺点脓性分泌物静脉炎的临床表现及分级（INS） 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成， 可触及条索状静脉，长度2.5CM，有脓液流出 输液部位发红，伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿 0级：没有症状输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成， 可触及条索状静脉 1级：2级：3级：4级：静脉炎分类按
4、性质分按性质分按临表分按临表分1.化学性静脉炎2.机械性静脉炎3.感染性静脉炎4.血栓性静脉炎1.红肿型2.硬结型3.坏死型4.闭锁型静脉炎的危险因素 液体和药物 渗透压、pH值和种类，以及微粒 输液装置 导管的规格、长度和材料 穿刺部位、留置时间 病人状况 年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况 穿刺者的导管置入知识和技巧药物性质-1 v pH值 血液PH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0 - 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。药物性质-2 例举部分药物PH值0 1 2 3 4 5 6 7
5、8 9 10 11 12 13 14 酸碱生理pH血液pH环丙沙星多巴胺强力霉素庆大霉素万古霉素吗啡氨苄青霉素环吡嘧啶大仑丁5-Fu钾盐溶 液顺铂阿 霉 素v 渗透压 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖药物性质-3药物性质-4 渗透压与细胞体积低渗 Hypotonic等渗 Isotonic高渗 Hypertonic药物性质-5渗透压 - 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内
6、造成化学性 静脉炎 - 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值1g先锋在不同溶液的渗透压变化1g先锋 加入溶液 溶液量（ml） 渗透压（ mOsm/L ）无菌注射用水 10 3400.9%氯化钠 10 6000.9%氯化钠 20 4260.9%氯化钠 50 3440.9%氯化钠 100 3175%葡萄糖 50 321药物性质-6 临床常用药物的渗透压药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526化学性静脉炎-1v 原因：药物及溶液的刺激v 相关因素:1.pH值：
7、2.渗透压：3.血液稀释不充足与输液速度有关小静脉，粗导管4.留置时间过长5.消毒剂未干6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉 血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压机械性静脉炎血液回流受阻血液稀释药物的能力 下降/甚至为零化学性静脉炎渗出化学性静脉炎-2v 预防 充分的血液稀释 首选 合理酸碱溶液稀释 合理选择输液工具 加大溶液稀释量 减慢输液速度 预防- 稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险- 输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉- 输注高渗溶液应首先考虑中心静脉。- 如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静 脉壁的刺激。化学性静脉炎-2
8、机械性静脉炎-1原因：物理刺激所致相关因素： 导管留置状态 - 导管与穿刺点反复移动导管在关节部位过度或不合适的活动 固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动 过大的导管型号，细小静脉 送管时绷皮技术不好，送导管速度过快 微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分 溶解的微粒物质 v 预防： 选择柔软材料的留置导管 避开关节部位穿刺 稳定固定导管和输液管，减少移动 必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具机械性静脉炎-2细菌性静脉炎-1最少出现的静脉炎（15CFUv 导管与外周血的细菌浓度比例5:1v 导管比外周血培养阳性早2h导管相关性血流感染-1导管相关感染-21.医务人员的手卫
9、生问题 2.患者皮肤消毒不严 3.患者血源性传播 4.导管在穿刺前已被污染 5.药液被污染 6.连接处被污染感染途径导管相关感染-3v 临床表现v 穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。v 全身感染症状同菌血症、败血症。v 好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表 现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内。 隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港 的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。导管相关感染-4v 预防：一般原则v 严格遵守无菌技术操作和手卫生卫生原则，避免污染。包括连接、 给药、输液、冲管、更换敷料等操作时。v 在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的
10、准备。v 在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒 剂进行皮肤消毒。v 穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定 期更换v 定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅v 使用预充式导管冲洗器。v 当出现导管质量问题是应上报管理部门。导管相关感染-4v 预防：避免微生物污染导管v 根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。v 在急诊留置的外周导管48h内更换。v 尽早移除不必要的静脉留置导管。v 依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。v 当使用多腔导管输注静脉营养时，应选定一条通路输注。v 药液配制过
11、程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按 规定的环境洁净标准执行 。v 严格遵守配制药液的有效时间。v 勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。v 敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。v 根据规定的各种导管维护周期进行维护。v 更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。导管相关感染-4v 预防：加强观察，早期发现感染v 应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。v 每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛， 并记录。v 怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵 医嘱做导管做导管细菌培养。v 记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结 果。导管相关感染-5 v 处理v 观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。v 如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外 周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。v 一旦确定导管相关感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。v 如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。v 遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治 疗。
