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1、胸痛的临床鉴别诊断胸痛是临床上常见的症状,是指位于胸前 区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧 灼、紧缩、压榨感等，有时可放射到 面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背 部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻 木、沉重感。研究显示，人群中约20%-40%的个体一 生有过胸痛主诉，年发生率约为15.5% 。胸痛症状随着年龄增加而增长，老 年人群中高发，以男性为著。我国北京地区的横断面研究显示，胸 痛患者占急诊就诊患者的4.7%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危 险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综 合征(ACS)、主动脉夹层、急性肺栓塞、张 力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即 诊断越早治疗越及时预后越好，反
2、之则带 来灾难性后果。胸腔内脏器官及邻近器官 病变所致的胸痛一、心血管系统疾病心血管疾病引起的胸痛心血管疾病引起的胸痛是最主要的需 要紧急处理的情况，它包括：冠心病 心 绞痛、急性冠脉综合征（STEMI、NSTEMI 、UAP）、急性主动脉夹层.急性心包炎、主动脉瓣狭窄或关闭不 全、肥厚型心肌病等。冠心病 指冠状动脉粥样硬化使冠 脉血管狭窄、阻塞和痉挛，引起心肌 供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺 氧甚至坏死而引起的心脏病。 胸痛是冠心病心肌缺血的最主要症 状，其诊断和鉴别诊断也是围绕确诊 或排除冠心病而展开的。 （1）心绞痛是由于一过性心肌缺血引起的一组症状 ，其原因为心肌氧需求量超过冠状动脉
3、 供血能力，或由于冠状动脉供血不足， 或两者同时存在。临床特点是: 位于胸骨后，呈压榨感、紧缩感、憋 闷或烧灼感持续时间3-10分钟,70%）所致；发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅 速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常;心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验（）;冠状动脉造影（CAG）、冠状动脉CTA 可提示冠状动脉狭窄冠状动脉CTA扫描及后处理方式冠状动脉CTA扫描与常规CT增强扫描类似，经肘静脉注射 造影剂后，患者闭气状态下行心电图门控扫描扫描原始数据后处理方式包括容积重建（VRT)、最大密度 投影（MIP）、曲面重建（MPR)VRTMIPMP
4、R鉴别诊断要点 根据典型心绞痛的特点 ，结合危险因素，除外其它原因的胸痛 即可确立诊断。发作不典型者，需结合 硝酸甘油疗效和发作时心电图改变；如 诊断有困难，必要时行冠脉造影明确诊 断。（2）急性心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状 动脉血供急剧减少或中断，使相应的心 肌严重而持久地急性缺血，引起心肌缺 血性坏死。 临床特点：胸痛多无明显诱因，部位和性质类 似心绞痛，但性质更严重，持续时间 更长，且休息或含硝酸甘油不能缓解 。常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒 死感。出现全身症状、胃肠道症状等。 常并发心律失常、低血压休克和心力衰竭 等。 心电图出现特征性波形、动态演变和定位 改变。 心肌损
5、伤标记物升高并有特定的演变规律心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化标志物 开始升高时间 达峰值时间 持续时 间 （h） （h） （h）CK-MB 6 1824 34CTnI 24 1024 714CTnT 24 1024 721 鉴别诊断要点：急性心肌梗死的诊断 需符合持续性胸痛、心电图呈心肌缺 血或坏死的动态演变图形和心肌酶谱 增高并有动态演变中的两项或两项以 上。（3）主动脉夹层 指主动脉内膜撕裂,血液进入主动脉壁使其 中层分离形成血肿,男性多见。 主动脉夹层的发病率不如急性心 肌梗死高，但是近年有增高的趋势 ，如果误诊为急性心肌梗死进行抗 凝及抗血小板治疗，可能会产生严 重后果。 临床特点
6、 突发的位于胸骨后或心前区持续性、撕 裂性剧痛或呈烧灼样感，可放射到背,腰, 骨盆,头,颈,上肢或下肢,常伴休克现象,但 血压仍较高.既往常有高血压或动脉粥样硬化病史.心电图检查无心急梗死特征性改变。x线检查可见主动脉阴影增宽.超声心动图：可探及部分夹层。CTA及MRI：可显示夹层全貌。 鉴别要点 由于胸痛特点酷似急性心 肌梗死,需加以鉴别 （4）急性心包炎 指心包因细菌、病毒、自身免疫、理化 因素导致急性炎症反应和渗液。常见病 引有急性非特异性、结核性、肿瘤性、 化脓性和心脏损伤后综合征等。 临床特点胸痛位于胸骨后或心前区常伴有呼吸困难 、发热、干咳。有心包摩擦音。有心包积液体征。心电图提示
7、ST段弓背向下形抬高。渗液量超过250ml，超声心动图可明确诊断 。 鉴别诊断要点：根据临床特征和辅助 检查，可确立急性心包炎的诊断，但 要明确病因往往需心包穿刺分析积液 性质。 (5)肥厚型心肌病是指以心肌的非对称性肥厚,心室腔变 小为特征,左心室血液充盈受阻,舒张期 顺应性下降为基本病态的特发性心肌病 。 临床特点 胸痛多为心前区闷痛,含化硝酸甘油 反而加重。常有呼吸困难和晕厥，多 发生在运动或突然直立时。心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及 3/64/6级收缩期杂音，性质较粗糙 。 鉴别要点 中、青年发病，常有家族史。超 声心动图表现为室间隔与左室后壁非 对称性增厚，左心室流出道变窄，二 尖瓣
8、前叶收缩期前向运动，收缩中期 主动脉关闭。心电图多个导联出现 窄而深的Q波，T波深倒，但短期内无 动态变化。 二、呼吸系统疾病 1、自发性气胸 肺气肿或胸膜下大泡破裂，或肺结核 、肺脓肿向胸膜腔穿破，均可引起自发 性气胸。表现为突发性胸痛及呼吸困难，疼痛 呈尖锐刺痛、撕裂痛，同时伴有端坐呼 吸,脉速，苍白，出汗等症状。检查患 者有气胸体征，x线检查可助诊断。 2、肺栓塞及肺梗死体循环静脉或右心内血栓脱落进入肺循 环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞； 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织 缺氧，坏死者称肺梗死。 多见于心血管疾病或新近施行手术 或外伤后等。如肺总动脉的一支堵塞 ，可发生胸痛，昏厥，休
9、克而猝死； 如仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重 随血管堵塞的大小而不同， 主要表现为突发性胸痛，呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛 ，绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加 剧;伴有发热，咳嗽，咯血;白细胞计数增高;x线检查见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜 ，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影;心电图呈SIQT; CT造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气/ 灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺 损；一般检查 低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热 达38.5度以上； 呼吸频率增快占70%，20次/分即有诊断意 义，最高可达4050次/分； 窦性心动过速占44% ； 紫绀占19%；
10、多汗占11%； 低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓 塞。心脏血管系统体征： 急、慢性肺动脉高压表现； 右心功能不全表现； 心律失常； 心音改变； 心脏杂音；实验室检查 血浆D-二聚体 血浆D二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的 敏感性在90以上，但属非特异性；小于500g/L强烈提示无急性肺栓塞，有排 除诊断的价值。实验室检查动脉血气 PaO280mmHg者发生率为88%，12%血氧正常 ； 低碳酸血症占93%;CT造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气/灌注扫描显像多发的肺段性放射 性分布减低或缺损；三、消化系统疾病（1）胃食管反流病：临床表现为胸骨后烧灼感或疼痛，多在 进食后1小时左右发生
11、，伴反酸，卧位加重 ，立位减轻。心电图无特殊改变。胃镜检查：可见食 管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等 。这种疼痛可被抗酸剂所缓解。（2）食管癌:临床表现：胸骨后疼痛，伴吞咽困难， 进行性加重。肿瘤消耗症状（消瘦、贫血） 及转移症状（锁骨上淋巴结肿大）。胃镜及 脱落细胞检查可见癌病变及癌细胞。（3）消化性溃疡：临床上表现为上腹部疼痛，与进食相 关、可伴反酸、烧心等症状，局部可 有压痛。心电图及心肌标记物无特殊 改变。胃镜可明确诊断。四、胸壁疾病（1）肋软骨炎：临床表现：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有压 痛，有时局部可有小的肿胀、隆起。心电图 无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效。（2）肋间神经痛：临
12、床表现：沿肋间神经分布的尖锐的疼 痛，可有局部压痛。心电图无特殊表现。（3）带状疱疹：临床表现：为带状疱疹病毒引起的疼痛。 疼痛异常剧烈，在皮肤疱疹出现之前，常 易被怀疑为心绞痛或心肌梗死。但是心电 图和心肌标记物均正常。数天后，皮疹出 现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神 经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相 互融合。胸痛鉴别诊断的临床思路1.首先鉴别胸痛系心源性或非心源性; 对致命性疾病作出鉴别（如急性心肌梗死、 主动脉夹层、气胸、大面积肺动脉栓塞等） ；不要首先考虑非致命性疾病，或功能性疾 病。 2.尽快对有治疗矛盾的疾病作出鉴别（如急 性心肌梗死和主动脉夹层）。 胸痛鉴别诊断的临床思路
13、 3.临床思路要宽一些，不要漏掉其他系统 疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系统、 消化系统疾病等）。特别是上腹部疼痛 的患者要排除心肌梗死的可能。4.要分析胸痛的部位、性质、对硝酸甘油 的反应，患者的一般情况（血压、呼吸 、脉搏等），结合心电图、心肌标记物 等尽快作出初步鉴别。5.急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗 死心电图改变，即可诊断心肌梗死；胸 痛而心电图改变不典型的患者，急性心 肌梗死的诊断可能需要依赖心肌标志物 检查结果。6. X线胸片有助于鉴别气胸、主动脉夹层 、肺部疾病等。超声心动图有助于鉴别心肌梗死、主 动脉夹层、心包炎、心肌病、瓣膜病等 ；CT有助于鉴别主动脉夹层、肺动脉栓 塞、肺部疾病等。血气分析有助于鉴别肺动脉栓塞。7.危险分层及评估原发病症状体征血流动力学状态有无严重心律失常心肌标记物影像学检查一般情况，如年龄、性别、危险因素 、治疗反应、合并内科疾病（肾脏功 能、贫血等）谢谢！
