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1、1 手术部位标识制度及流程 2 手术风险评估制度及流程 3 重大手术报告审批制度及流程 4 住院超过30天患者管理与评价制度 5 非计划再次手术管理制度及流程 6 围手术期管理制度培训内容一、手术部位标识制度 与流程为确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中 患者及手术部位出现识别差错。提升医疗质量和保 障医疗安全，特制定本制度。（一）择期手术或急诊手术术前，责任护士遵 医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名 性别、年龄、手术名称、手术部位）。（二）经查对确认无误后，对手术区域进行皮 肤准备。（三）在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓 名手术名称、双侧 手术部位注明左、右。 （四）患者进手术
2、室前，责任护士再次核对手 术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。（五）手术病人确认流程：1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开 出后用记号笔或棉签蘸龙胆紫对患者手术部位进行 体表标识，以“”作为标识标志，并与患者或家属 共同确认及核对手术部位。2、接病人时，手术室人员与病房护士共同核 对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术 名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字， 将患者送到手术室。 3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在 麻醉开始前，应进 行四方核对，特别是涉及左右侧时，再次确认手术部位体表标识并签字。4、手术医生与麻醉师、手术室护士在手术 切皮前再次核对患者
3、的姓名、性别、年龄、手术 部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后 方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术 开始前、患者离开手术室前“三确认”。5、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾 、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时， 对手术侧或部位有规范统一的标记，手术标记执 行率95% 。 （六）无手术部位及体表标识的手术病人麻醉 科可以拒绝接病人入手术室。病人住院后准备手术手术医师做手术标记病人接到麻醉科等候区病区责任护士核对标记麻醉科人员确认手术 部位标记是否完整将病人接入手术室标记已完整切皮前由手术医师、麻醉师、巡 回护士再次共同确认手术标记病区责任护士核对标记标记不完整确认未完成项目
4、通知科室医师 标记完整进行手术手术标记流程图二、手术风险评估制度 及 流 程为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患 者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到 科学客观的评价，依据中国医院协会关于发布和 实施的通知 (医协会发20097号)文件精神，结合我院实际， 特制定本制度。 （一）凡拟在我院接受手术治疗的患者都应 进行手术风险评估。（二）医生、麻醉师对患者进行手术风险评 估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资 料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估 ，并填写医院手术风险评估表（见附件）。 （三）择期手术患者，手术前24h手术医生、 麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者
5、进行 评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医 生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的 结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充 分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案， 手术可能面临的风险，获得其知情同意。 手术风 险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示 ，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再 进行评估，报医务科审批同意后方可手术。 （四）急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容 对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内 签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者 或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术 可
6、能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手 术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主 任汇报。（五）、手术风险评估填写内容及流程 术前 24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险 评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别 在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手 术风险分级。 评估内容如下： 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分 为四类： 类手术切口（清洁手术） 类手术切 口（相对清洁切口） 类手术切口（清洁-污染手 术） 类手术切口（污染手术） 麻醉分级（ ASA分级） 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 标准：I-级： P1：正常的患者； P2
7、：患者有轻 微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状 ；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及 生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者 ； P6：脑死亡的患者。 手术持续时间 手术风 险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完 成组” 属急诊手术在“ ”打“”。 手术类别由麻醉 医师在相应“ ”打“”。 随访：切口愈合与感染 情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术医师、麻醉 师、巡回护士共同 对病人进行评估评估风险级别较高 时（NNIS2级、3级 ）评估风险级别较高 时（NNIS0级、1级 ）手术医师请示科 主任上报医务
8、科，医务 科组织全院会诊拟定手术方案和 麻醉方式告知患者或委托人评估结果、 手术方案、麻醉方式，嘱患者 或委托人签名。手术风险流程评估三、重大（特殊）手术 报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术 安全，按照我院手术分级管理制度特制定本制 度：（一）、定义：重大手术是指医院已开展，但 因客观或主观原因对患者生命或重要器官有直接威 胁或损伤之危险且愈后不良的以及手术者或被手术 者情况特殊的手术.（二）、标准1、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞； 特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名 社会人士以及民主党派负责人；2、有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术存在医疗纠纷的再次
9、手术；3、我院手术分级管理制度中规定的四级 手术中难度较大，可能引起纠纷的；4、外院医师来本院参加手术者、（省级和国 家级专家）；5、涉及法律问题的患者；6、可能导致毁容或致残的手术。（三）报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致 残手术经科内讨论，科主任在已填写的重大（特 殊）手术审批单上签署同意意见后，上报医务科；2、医务科审批同意后报主管院长审批；3、主管院长审批同意后,医务科备案并方可 实施；4.手术科室及麻醉科严格遵循此规定开展手 术.重大（特殊）手术病例科主任主持下组织全科术前讨论主管医师负责填写重大手术报 告审批单科主任签字医务科组织有关专家讨论后审批通知科室实施手术
10、重大手术报告审批流程图四、住院时间超过30天 患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗 质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济 负担，按照二级综合医院评审评价标准最新要 求，制定我院住院时间超过30天的患者管理与 评价制度。（一）患者因某种原因需长时间（30天以上 住院），科室应进行严 格的监控和管理，建立专 门的住院时间超过30天患者专项管理登记本；（二）住院时间超过30天患者专项管理登记 本记录的内容主要包 括以下几项：患者姓名、住 院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住 院原因分析，整改措施，科主任签名；（三）科室对住院时间超过30天患者的分析检 测，记录应
11、及时登记 .科室每月对本科室该月出现 的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总. 必须附送一份交医务科存档；（四）及时做好患者及家属的沟通工作，避免 出现因沟通不及时或 不清楚而出现的纠纷；（五）对住院时间超过 30天的患者，科主任 或副主任以上医师负责组织全科进行病例讨论。对 长时间住院的原因进行讨论和分析，对患者进行病 情评估，依据评估结果确定后续治疗方案；（六）医务科每周，每季度对住院时间超过 30天患者进行汇总，分析，督导，提出整改措施 ，督促其整改。患者姓名 性别别 年龄龄 科 室 住院号 报销类报销类 别别入院时间时间 入院诊诊断 病情介绍绍长时间长时间 住 院原因分析整改措施
12、管床医师师：科主任：年 月 日 住 院 时 间 超 过 30 天 患 者 评 估 表五、非计划再次手术 管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、 保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和 评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制 定本制度。定义：非计划再次手术是指在同一次住院期 间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术， 原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成 严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即 由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要 进行再次手术。规程：1.手术室与各手术科室设有非计划再次手术 专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间
13、、入院诊断、首次手术情 况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方 案、再次手术后情况； 2.非计划再次手术术前必须有完善的术前讨 论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要 填写非计划再次手术报告表上报医务科（急诊 手术应在术后2小时完成）；3. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工 作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷 ；4.非计划再次手术术前必须有完善的术前讨 论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟 通方案。5、手术科、各手术科室设非计划再次手术记 录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术 科室必须上报非计划再次手术上报表，对再次 手术原因进行分析，并提出整改措施。6
14、. 实施非计划再次手术的科室应在严格执行 围手术期管理制度和手术分级管理制度基 础上，尽量做到非计划再次手术由科主任或副主任 医师以上人员主刀，第一次主刀医师协助手术。7.科室每月对本科室出现非计划再次手术患者 的情况进行汇总.分析.整改。填写非计划再次手 术报告表，一份存科室，一份上报医务科。监管措施：1.对“非计划再次手术”未按规定上报的科室， 扣除当月医疗质量分1分/例，由此产生的相关费用 （如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并 在院内通报。2、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师 资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性 非计划再次手术者，将医师手术资质授权作降级处 理。由
15、科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报 医务部，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定 予降级处理。科室、手术室上报 非 计 划 再 次 手 术 患 者 情 况 医务科核实情况相关科室主管院长跟踪再次手术过程科室总结 持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进监管手术后、护理 并发症治疗预后监管手术文件非 计 划 再 次 手 术 监 控 流 程 图科室 住院号 床号 入院日期 患者姓名 性别别 年龄龄 管床医师师 第一次手术术名称 手术时间术时间 再 次 手 术术 理 由 和 科 室 讨讨 论论 意 见见 再次手术术名称 术术者 目前诊诊断 麻醉方式 再次手术术日期 年 月 日 医务务科意见见
16、主 管 院 长长意见见 注：1、凡遇非计计划再次手术术必须进须进 行术术前讨论讨论 ，科主任/副主任医 师师以上职职称主持，手术术医师师、麻醉医师师等有关人员员共同参加。 2、凡遇非计计划再次手术经术经 治医师师必须认须认 真填写非计计划再次手术审术审 批表，审审批后方可手术术。申请请日期： 年 月 日非计划再次手术审批表六、围手术期管理制度为了使风险防范前伸，构建安全屏障，根据卫 生部发围手术期管理制度结合我院实际情况， 制定我院围手术期管理制度，以期达到提高医 疗质量，防范风险和减少医疗纠纷的目的。定义：围手术期管理是指医疗机构在对患者手 术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的规范管 理的总称。（一）手术前管理制度： 1. 履行手术前患者知情同意
