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1、儿童常见呼吸道疾病 雾化吸入治疗专家共识解读 万托林雾化溶液在儿童哮喘中的应用VEN-2012-SS-08-1223背 景 雾化疗法是呼吸系统疾病重要的治疗手段，优势独特，应 用广泛。然而随着雾化治疗应用范围的不断拓展，亟待解 决其临床应用的规范化问题。 由洪建国教授执笔的专家组，自2011年开始，多次研讨， 斟酌修改，拟定并完成了儿童常用呼吸道疾病雾化吸入 治疗专家共识（以下简称共识）。这是我国有关雾 化疗法的第一篇指南、标准、共识性质的文献，为我国呼 吸医师雾化治疗的临床实践提供了积极有力的指导。主要内容临床常用雾化吸入药物常用雾化吸入方案及剂量推荐雾化吸入方式雾化吸入治疗的注意事项药物配
2、伍注意事项糖皮质激素 支气管舒张剂 其他临床常用雾化吸入药物吸入糖皮质激素 治疗哮喘最有效的抗炎措施 缓解哮喘症状 改善肺功能 降低急性发作次数和病死率 还常用于治疗急性喉气管支气管炎（croup）、毛细支气 管炎和支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病 在闭塞性细支气管炎（BO）和肺间质性疾病中的疗效有 待进一步验证洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.ICS多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用Barnes PJ, et al. Proc Am Thorac Soc. 2004, 1:345-51. 几乎所有类型的细胞均表达有糖 皮质激素受体（GR） 上皮细胞和
3、内皮细胞GR密度最高 结构细胞（如上皮细胞、内皮细胞等 ）可能是哮喘炎症介质的主要来源 上皮细胞可表达多种炎症介质，从而 可能是ICS作用的主要靶向细胞常用吸入糖皮质激素布地奈德混悬液（Budesonide）：目前国内常用的雾化吸入剂型 丙酸氟替卡松（Fluticasone propionate）：雾化吸入剂尚未在中国上 市 地塞米松（dexamethasone）：较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不 作常规推荐低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液250 500 500 1000 1000丙酸氟替卡松混悬液125 250 250 500 500表. 布地奈德与丙酸氟替卡松大致等效剂量（5岁及以下儿童
4、）（g）洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.糖皮质激素 支气管舒张剂速效2受体激动剂：沙丁胺醇 46(10):721-3.Hetzel M.R,Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976, 2:9190102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分钟雾化吸入沙丁胺醇， 5分钟FEV1改善达到44.6对5名支气管哮喘稳定期患者，使用沙丁胺醇吸入或静脉治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR 变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。30名年龄为6-1
5、8岁的急性哮喘发作儿童，随机接受沙丁胺醇0.125mg/kg（n=15）或特布他林0.125mg/kg（ n=15）雾化溶液（溶于3ml生理盐水），使用氧驱动，氧气流量6-7L/min）治疗，比较两者疗效。结果显示， 在治疗结束后30分钟沙丁胺醇和特布他林均显著改善患者的呼气峰流速和呼吸频率，沙丁胺醇还能显著改善 患者的静脉氧分压，二氧化碳分压和氧饱和度。Hung CH, et al. Acta Paediatr Taiwan. 2001;42(5):287-90.SAMA阻断乙酰胆碱与M受体的结合 缓解哮喘急性发作Lee AM, et al.Current Opinion in Pharma
6、cology. 2001, 1:223-9.神经节副交感神经气道平滑肌粘膜下腺体SAM ASAM ASAM A短效抗胆碱能药物：哮喘急性发作辅助用药异丙托溴铵 支气管舒张作用较2-受体激动剂弱，起效也较慢 ，但持续时间更为长久 常作为辅助药物与2-受体激动剂联合使用洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.ICS/SABA联合雾化吸入作用可协同互补，可 提高ICS抗炎的疗效一项体外研究，在20例轻-中度哮喘患者中取诱导痰，并分别于BDP 10-7 M 、 Salb 10-8 M或两者均存在的条件下培养24小时。检测GM-CSF、RANTES、IL-8 的水平。P
7、rofita M, et al. Allergy 2005;60:3239.二丙酸倍氯米松（BDP）和沙丁胺醇（Salb）联合培养哮喘患者痰细胞， 较单药显著降低炎症因子的释放（P均小于0.0001）糖皮质激素 支气管舒张剂 其他临床常用雾化吸入药 物其他常用药物 黏液溶解剂 盐酸氨溴索：国内为注射制剂，未推荐雾化吸入使用，国内有临 床应用报道，国外有雾化剂型 -糜蛋白酶：超声雾化使用，有临床报道，有效性待证实 乙酰半胱氨酸：有吸入剂型，儿科临床应用经验有限 抗病毒药物 -干扰素：有临床使用经验，尚无儿童吸入推荐剂量 利巴韦林：不常规推荐 中成药注射液：不常规推荐 3%高渗盐水：雾化吸入治疗毛
8、细支气管炎，支气管哮喘 患儿禁用洪建国等. 中国实用儿科杂志, 2012; 27(4): 265-269.主要内容临床常用雾化吸入药物常用雾化吸入方案及剂量推荐雾化吸入方式雾化吸入治疗的注意事项药物配伍注意事项儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案哮喘急性发作时: 仅在SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合SAMA 雾化吸入治疗；在雾化吸入支气管舒张剂的同时，可联合雾化吸入糖 皮质激素治疗，同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好 的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重 度急性发作患者。洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.持续雾化吸入SABA，急性症状缓 解后按需
9、间断雾化吸入治疗 SABA单药疗效不佳时联合SAMA 雾化吸入 可联合雾化吸入SABA和糖皮质激 素哮喘急性发 作洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.哮喘急性发作：雾化吸入支气管舒张剂 首选SABA单药雾化治疗(明确的重度急性发作 除外) 根据评估结果，调整治疗方案GINA 2011哮喘急性发作雾化治疗流程儿科学学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志2008, 46(10):745-54.哮喘急性发作时SABA联合 SAMA的必要性仍有争议儿童轻中度急性哮喘， SABA基础上添加单剂量 SAMA无明显获益Rodrigo GJ, et
10、 al. Chest. 2002, 121(6): 1977-1987. 哮喘急性发作：雾化吸入糖皮质激素 哮喘急性发作时，雾化吸入支气管扩张剂的同时， 可联合雾化吸入糖皮质激素治疗 与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素 具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对 哮喘重度发作患者洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012, 27(4): 265-269.SABA联合糖皮质激素雾化较单用SABA 更显著降低住院率Rodrigo G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(3 Pt 1):698-703.一项随机、双盲研究，观察在沙
11、丁胺醇的基础上添加氟尼缩松治疗急性哮喘的疗效。94例哮喘急 性发作患者随机分组，分别接受沙丁胺醇+安慰剂（n=47）或沙丁胺醇+氟尼缩松（n=47）治疗。氟尼缩松组 急性发作24小时氟尼缩松组 急性发作20 kg：5.0 mg/次；体重20 kg：2.5 mg/次异丙托溴铵612岁： 250 g/次，病情严重可增加至500 g/次 6岁以下：250 g/次，病情严重可增加至500 g/次 肾上腺素（1:1000）2岁以下：1.5 mg/次 每天23次 高渗盐水（浓度为3%）2岁以下：24 ml/次 每天23次乙酰半胱氨酸雾化溶液每次3 ml, 每天12次洪建国. 中华儿科杂志2008;46(1
12、0):721-3. 洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012 , 27( 4): 265-9.主要内容临床常用雾化吸入药物常用雾化吸入方案及剂量推荐雾化吸入方式雾化吸入治疗的注意事项药物配伍注意事项主要雾化吸入装置目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器（SVN）和超声 雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点。其中，SVN 在临床中更为常用。洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012 , 27( 4): 265-9.SVN和USN特点比较不依赖 吸气流 量不依赖 吸气容 量不依赖 吸气协 调性口腔 沉降少易 于 应 用便 于 携 带快 速 供 雾价 格适用 于气雾量气溶胶 直径肺内 沉积量SVN+-
13、+ +较 贵上、 下气 道0.52 ml/min2-4 8%12 %USN+-+较 便 宜上气 道为 主12 ml/min 3.75 2%12 %注：+正面的，肯定的作用；-负面的，否定的作用洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012 , 27( 4): 265-9.贺孝良,等.实用儿科临床杂志,2007,22(4):309-311喷射式雾化器工作原理近年来，喷射式雾化器的气溶胶利用度逐渐增高气流气流气流患者呼出吸气呼气阀门咬嘴呼吸增强型剂量测定型至患者恒定输出型吸气相呼气相吸气相呼气相吸气相呼气相输出输出输出正弦曲线为呼吸波 阴影部分为气溶胶持续时间气溶胶与呼吸波更吻合利用度更高Rau RL,
14、 et al. Respiratory Care. 2005, 50(3):367382.主要内容临床常用雾化吸入药物常用雾化吸入方案及剂量推荐雾化吸入方式雾化吸入治疗的注意事项药物配伍注意事项 定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染。 定期更换雾化器，保证有效输出量。 使用氧气驱动雾化时，注意用氧安全，禁止 在有氧附近吸烟或燃明火；雾化前半小时尽 量不进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激， 引起呕吐。洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012 , 27( 4): 265-9.雾化吸入治疗注意事项装置相关 支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用受体激动 剂，以避免严重心律失常的发生。 注意少数患者雾化吸入后
15、，不仅没有出现支气管舒 张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象 ”，其原因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾 的温度过低或对药液过敏，应寻找原因，注意避 免。 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。油性 制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺 炎。 洪建国等. 中国实用儿科杂志. 2012 , 27( 4): 265-9.雾化吸入治疗注意事项药物相关主要内容临床常用雾化吸入药物常用雾化吸入方案及剂量推荐雾化吸入方式雾化吸入治疗的注意事项药物配伍注意事项沙丁 胺醇异丙托 溴铵肾上 腺素布地 奈德盐酸 氨溴索a-糜蛋 白酶3%高渗盐 水乙酰半胱氨 酸沙丁 胺醇CNICNININIC异
16、丙 托溴铵CNICNININIC肾上 腺素NINININININIC布地 奈德CCNINININIC盐酸氨溴索NININININININI -糜 蛋白酶NININININININI3%高渗盐水NININININININI乙酰半胱氨 酸CCCCNINININI常用药物配伍表有字母C的深绿色阴影部分表示临床研究中有证据证实这种配伍的稳定性和相容性，但需 注意尽量即刻使用。 有字母NI的黄色阴影部分表示没有足够的证据评价相容性，因此，除非将来获得进一步的 证据，否则应避免使用这种配伍。洪建国等. 中国实用儿科杂志, 2012; 27(4): 265-269.药物配伍注意事项 盐酸氨溴索 静脉注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用，但目前有较多 的临床使用经验。建议临床使用雾化剂型。 有研究显示SA
