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1、乡镇卫生院医疗安全管理 与医疗纠纷的防范省医学会 阎翰 主任医师医疗安全概述社会医疗体系的存在和发展是为了尽可能保障人类的健康和生命。但由于医学科学的局限性 和医疗参与者的个体差异和缺陷使医疗不安全的 可能性增加甚至不可完全避免。医疗安全概述医学科学的局限性： 1、未知疾病；（新出现的病，如SARS；以综合征命名的某些病） 2、已知但无法治疗；（阿尔采默氏病、肌萎缩侧索硬化症-渐冻人症） 3、能治疗，但残疾或功能障碍不可避免； 4、能治疗，但不良后果无法完全避免； 5、能治疗，但实施治疗的资源缺乏，如某些特殊药械、器官资源等。医疗安全概述医疗参与者的个体差异和缺陷：1、医疗机构的管理和硬件配置
2、水平差异； 2、医务人员，技术水平和职业精神的差异； 3、患者方对诊疗依从性差异； 4、患者本人对疾病和诊疗介入的反应差异。医疗安全概述医疗安全的其他因素：医疗服务的对象是人，人类是一种高度社会化和思维活跃、智商极高的动物。所以，人类有 其精神追求和权利诉求。在医疗活动中其精神健 康和个人权利也有可能受到侵害，这亦属于医疗 安全要考虑的因素。 医疗安全概述患者的权利： 1、隐私权、肖像权、名誉权； 2、财产权； 3、知情同意权； 4、生命权、健康权； 5、自主权。 医疗安全管理纠纷的防范1、医疗安全制度和管理机制2、临床工作重要节点监控3、员工业务素质管理医疗安全制度和管理机制n各项制度的建立
3、（应当怎么做）；n监控机制的建立（落实执行情况）；n纠偏机制的建立（处罚和调整）；n建立安全管理组织（谁来落实）。临床工作重要节点监控n急诊病人和新入院病人；n手术病人；n疑难病人；n危重病人；n特殊关系病人；n知情同意管理；n病历质控。员工业务素质管理n派出去n请进来n结合问题及时组织学习n规范和奖励自学n效果评估和奖罚医疗纠纷的处理关于医疗事故医疗事故的定义医疗事故的定义医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动 中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故 。也就是说医疗事故必须同时满足以下四个条件： 主体（合法医疗机构及其医务人员）；过
4、错行为 （非主观故意的违法违规）；患者人身损害（死亡 、残疾、功能障碍、其它明显的人身损害后果）； 因果关系（损害后果是过失行为所造成）。医疗事故的定义医疗事故的定义患方损害医方过错+医疗事故因果关系-患方损害医方过错-医疗事故因果关系-医方过错患方损害-医疗事故因果关系-患方损害医方过错+=医疗事故因果关系+医疗事故的等级划分医疗事故的等级划分根据对患者人身造成的损害程度分为四级十二等。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他
5、后果的。医疗事故的责任程度分析医疗事故的责任程度分析专家组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等专家鉴定因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为： （一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。 （二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。 （三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。 （四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。17侵权责任法与 医疗损害责任简介中华人民共和国侵权责任法是为保护民事 主体的合法权益
6、，明确侵权责任，预防并制裁侵 权行为，促进社会和谐稳定，而制定的法律。本法已由中华人民共和国第十一届全国人民代 表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26 日通过，自2010年7月1日起施行。在我国，按照宪法和立法法规定的立法体制，法律 位阶共分六级，从高到低依次是：根本法律、基本 法律、普通法律、行政法规、地方性法规和规章。条例=行政法规 侵权责任法=普通法律关于侵权责任法目 录n第一章 一般规定 n第二章 责任构成和责任方式 n第三章 不承担责任和减轻责任的情形 n第四章 关于责任主体的特殊规定 n第五章 产品责任 n第六章 机动车交通事故责任 n第七章 医疗损害责任 n第八章 环
7、境污染责任 n第九章 高度危险责任 n第十章 饲养动物损害责任 n第十一章 物件损害责任 n第十二章 附则什么叫侵权？n定义：侵权行为是指行为人违反民事义务（有过错），侵 害他人合法权益，依法应当承担民事责任的行为。侵权责任责任法第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应 当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证 明自己没有过错的，应当承担侵权责任。n民事义务法定义务、约定义务n公民的合法权益包括生命权、健康权、姓名权、名誉 权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有 权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、 发现权、股权、继承权等人身、财产权益。n侵权构
8、成的要素：侵权人有行为违法、主观有过错，被侵 权人有损害事实，损害与违法行为有因果关系。医疗事故与医疗侵权损害医疗事故医疗侵权损害过错的主观特征过失故意、过失损害结果规定程度的人身损害任何程度的人身损害、其他 损害无过错赔偿责任不承担承担（如药、械血等质量问 题）鉴 定医学会进行医 疗事故鉴定医学会、其他鉴定机构 进行致害过错鉴定赔偿标准依据医疗事故处理条例 低人身损害赔偿解释 高条例与人身损害赔偿解释关于赔偿的主要差别：条例 人身损害赔偿解释死亡赔 偿金未规定，对患者死亡规定了精神损害 抚慰金，按照医疗事故发生地居民年 平均生活费计算，赔偿年限最长不超 6年。按照受诉法院所在地上一年度城镇居
9、民人均可支配收入或 者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。残疾赔 偿金规定了残疾生活补助费，根据伤残等 级，按照医疗事故发生地居民年平均 生活费计算，自定残之月起最长赔偿 3年。根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院 地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯 收入标准，自定残之日起按20年计算。被扶养 人 生活费按照户籍所在地或者居所地居民最低 生活保障标准计算。不满16周岁的扶 养到16周岁，对年满16周岁但无劳动 能力的，扶养20年。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和 农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成 年人的，计算至18周岁；被扶养
10、人无劳动能力又无其他生 活来源的，计算20年。误误工费费上年度职工平均工资最高不超过三倍以实际收入为基数护理费仅规定住院期间的陪护费，按照医疗 事故发生地上一年度职工年平均工资 计算。护理人员有收入的，参照误工费计算；护理人员没有收入 或雇佣护工的，参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬 标准计算。 护理期限为计算至受害人恢复生活自理能力时止。无法恢 复的，合理确定期限，但最长不得超过20年。n第五十四条 （归责原则）患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过 错的，由医疗机构承担赔偿责任。n第五十五条（患者知情同意权）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 。需要实施手术、特
11、殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书 面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并 取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿责任。n第五十六条 （患者知情同意权）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者 其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 ，可以立即实施相应的医疗措施。第七章 医疗损害责任n第五十七条（医务人员过错的界定）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗 水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。n第五十八条（医疗机构过错的推定）患者有损害，因
12、下列情形之一的，推定医疗机 构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。n第五十九条（医疗产品侵权责任）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液 造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 ，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医 疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿 。n第六十条 （医疗机构免责事由）患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿 责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医
13、务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊 疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当 承担相应的赔偿责任。n第六十一条（ 病历资料的记录、保管、提供责任 ） 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单 、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历 资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供 。n第六十二条 （ 患者隐私保护责任）医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未 经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。n第六十三条 （ 制止过
14、度检查 ）医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。n第六十四条 （ 医疗机构和医务人员的合法权益保护 ）医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害 医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。关于医疗事故 技术鉴定和处理 医患双方发生医疗事故争议，调解失败。卫生局双方共同委托能 判 定不能判定市医学会组织专家首次鉴定双 方 认 可有一方不认可省医学会组织专家再次鉴定卫生局调解处理法院调解或判决医 疗 纠 纷 的 鉴 定 与 处 理法院侵权法依 法 受 理 鉴 定收 双 方 材 料 、 必 要 时 调 查抽 签 产 生 专 家 组送 材 料 给 专 家 审 阅召
15、开 鉴 定 会发 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 书医疗事故技术鉴定流程医疗事故技术鉴定流程（八）医疗事故技术鉴定流程（八）专 家 讨 论医方陈述（15分钟）合议形成结论专家组长主持医疗事故技术鉴定会医鉴办工作人员宣读纪律患方陈述（15分钟）专家提问、现场医学检查医患双方退场组长签发鉴定书文稿鉴定统计数据一级医院和诊所暴露的问题统计到2007年7月， 共受理138例，占总受理数19% 其中事故占51%（略高于总体事故率） 主要问题： 1、没有病历； 2、超范围、超能力行医； 3、缺设备； 4、基本概念错误； 5、诊断不明，过分自信； 6、学一招半式治所有病人；对治疗手段的毒副反应和危险性缺乏认
16、识。一旦出现纠纷，可能进入医疗 事故技术鉴定程序。医院的职能 部门应尽早介入，统一协调，积 极准备。医疗事故鉴定的应对如何准备医疗事故技术鉴定（1）一、了解事实经过 1、核实情况、统一认识、完成记录及时召集有关人员开会，核实所有情况，统一观点， 在患方复印病历前，于规定时间内，按照病历书写 规范的要求，实事求是地将错记、漏记内容对病历 进行完善；上级医师签名修改。将已行检查而未发报 告的报告单补上。（注意： 严禁造假！告知内容不能改，避免医护各自为阵乱改！ 所有内容必须时间上、逻辑上保持一致。如何准备医疗事故技术鉴定（2）2、关于尸检的问题 什么情况要做尸检？ 患方不同意怎么办？ 怎么操作？如何准备医疗事故技术鉴定（3）二、客观认清现实院内分析：相关专家背对背书面分析。院外分析：将所有资料请院外知名专家详细审阅和分析，要求其实事求是地指出不足和失误以及帮助合理解释。误 区： 院内面对面讨论 咨
