起搏器行业人员预习资料

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1、目 录第一章 心脏的功能心脏解剖图心肌的分层心脏的腔室心脏的瓣膜第二章 心脏病诊断工具及治疗选择临床诊断病史与体格检查常规的诊断手段第三章 起搏知识电学概念起搏器的组成刺激感知频率适应时间间期第四章 起搏器的模式选择第一章心脏的功能心脏的解剖心动周期心电节律心脏的血液动力学心脏解剖图心底部心尖部心肌的分层心包膜 心外膜心肌层心内膜心脏的腔室左心房左心室室间隔右心房右心室心脏的瓣膜二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣肺动脉瓣血管锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺心脏的血流方向左心房 二尖瓣 主动脉比瓣左心室右心室三尖瓣右心房肺动脉瓣冠状动脉循环左冠状动脉右冠状动脉冠

2、状窦 (后壁)心肌细胞心肌细胞闰盘肌原纤维离子Na+Ca+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Ca+Ca+Ca+Ca+除极前除极中除极后动作电位Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 0excitation thresholdTimeVoltage (mV)200-70-90离子运动去极化 0 & 1复极化 3静息 4Na+Na+Ca+K+K+K+Ca+Na+心脏概述 心脏是通过心

3、肌节律性地收缩和舒张，使血液循环流动的动力装置。 心肌的收缩反应是由肌膜的兴奋和特殊的传导系统产生并传导的。 心肌细胞的生物电活动，是心肌兴奋和传导的基础。心动周期心房收缩心室收缩心室舒张传导途径窦房结房室结希氏束蒲肯野氏纤维RPQ ST P0 secondatrial systole (0.1 second)atrial diastole (0.7 second)cardiac cycle0.8 secondventricular systole (0.35 second)ventricular diastole (0.45 second)心房收缩心房收缩心室收缩心室收缩心室舒张心室舒张正常

4、心腔压力舒张期收缩期80 mmHG10-20 mmHG10-12 mmHG0-5 mmHG0-5 mmHG6-8 mmHG120 mmHG60-80 mmHG2-4 mmHG120 mmHG60-80 mmHG1-2 mmHG心电节律窦房结P房室结QRST时间间期RPR 间期lQRS 间期QT 间期lPQSTU间期测量R40 ms Intervals200 ms IntervalsPQST正常窦性节律异常的窦性节律 窦性心动过缓异常的窦性节律 窦性心动过速 异常的窦性节律 窦性心律不齐异常的窦性节律 窦性阻滞异常的窦性节律 窦性停搏心房节律异常 房性心动过速心房节律异常 房扑心房节律异常 房颤

5、异常的窦性节律 窦房结内游走心律房室节律异常 交界性心律房室节律异常 I 度房室传导阻滞房室节律异常 II度I 型房室传导阻滞 房室节律异常 II度II 型房室传导阻滞 房室节律异常 III 度房室传导阻滞 异常的心室节律 心室静止异常的心室节律 异位心室节律异常的心室节律 室速异常的心室节律 室颤异常的心室节律 心室停搏异常的心室节律 束支阻滞异常的心跳 房早异常的心跳 交界性早搏异常的心跳 室早心脏的血液动力学肌肉活动O2 & CO2 输送通气肌肉心脏肺QQ生理反应QQSVVTHRVR体循环肺循环VVCO2 Prod.O2 Consum.CO2O2CO2O2O2 FlowCO2 FlowE

6、xpiredInspiredCO2O2Mito.心输出量搏出量 X 心率 = 心输出量前负荷收缩力后负荷X心率前负荷收缩力收缩力后负荷心脏对生理活动的反应稳定心率缓慢下降到休息心率HR快速上升到活动心率活动心率水平休息时的心率活动开始活动结束时间自主神经系统的作用来自皮层的压力信号副交感神经控制心脏来自主动脉的压力信号 心脏调节中枢下丘脑交感神经控制心脏交感干 右束支窦房结房间束房室结 希氏束左束支蒲氏纤维影响搏出量的因素收缩力的增加收缩力正常收缩力降低1401201008060402005010152025搏出量 (ml)前负荷(LVEDP, in mm Hg)老年性的心血管改变心率 (次/

7、分)搏出量 (ml)1801601401201006020681012141618206810121416182015014013012011010090806070心输出量 (L/min)心输出量 (L/min)25-44 45-64 65-80年龄 (岁)左室肥大心肌缺血条件初期 (心肌损伤)进展期 (心肌损伤)心肌病 局限性的(如心肌梗塞)梗塞区域充血性心力衰竭 (Congestive Heart Failure, CHF)初期 (心肌损伤)进展期 (心肌适应) 条件终末期 (对循环的影响)功能异常(收缩?) (舒张?)心肌病 局限的(如心肌梗塞) 无显著特点的 (如原发性的充血性心肌病

8、)负荷过重 压力 (如肥大) 容量 (如血管疾病)是否是否多数病例 是是否临床上充血性的心衰 心输出量降低 充盈压力增高第二章心脏病诊断工具及治疗选择临床诊断心脏药理学起搏适应症临床诊断12导联心电图病史Holter 检查平板试验影像学检查事件记录电生理检查体格检查评估心脏 的问题病史与体格检查颈静脉怒张45常规的诊断手段Surface Electrocardiogram (ECG) based on Einthovens Triangle随身心电记录仪影像技术传感器CRT显示器(阴极射线管) 电视监测仪图象记录仪信号处理仪心输出量增强心腔容量缩小收缩力增强Digitalis 洋地黄ATPAT

9、P- aseNa+Ca+CA+Na+K+K+心脏药理学药物作用机制减慢传导速度对不应期影响不大抗心律失常药物对动作电位的影响 治疗心肌缺血的药物药物作用与效果主要用途氧气改善组织供氧治疗缺血性心绞痛 和心跳骤停硝酸甘 油舒张血管，改善冠 脉血流，减少心脏 负荷治疗缺血性心绞痛 和急性心梗吗啡减少心脏负荷，提 高疼痛阈值治疗缺血性心绞痛控制心脏节律的药物药物作用与效果主要用途 利多卡因阻断钠通道，降低兴奋性，抑制室性异位兴奋 点的活动。治疗持续性的室速或室颤普鲁卡因酰胺阻断钠通道，降低传导性，抑制室性异位兴奋 点的活动。适用于利多卡因无效或禁忌肾上腺素阻 滞剂阻断窦房结和房室结的交感神经反射，减

10、少窦 房结的活动并减慢传导治疗房颤，减少心梗后室颤的 发生 阿托品阻断窦房结的副交感神经反射，增加心率和房 室传导治疗症状性的心动过缓，交界 性逸搏，房室传导阻滞 异丙肾上腺素刺激心脏交感神经兴奋，增加心率和心输出量预防有生命危险的心律失常异搏定阻断钙通道，减少窦房活动，抑制房室传导治疗缺血性心脏病，左室肥大硫氮卓酮阻断钙通道，减少窦房活动，抑制房室传导治疗缺血性心脏病，左室肥大腺苷降低心率，减慢房室传导，打断折返环使室上速恢复到正常节律，治 疗QRS波宽的室速 硫酸镁机制不明，可能促使系统血管舒张，减少心肌 对氧的需求治疗无脉搏的室速和室颤乙胺碘呋酮阻断钾通道，延长不应期，降低传导治疗充血性

11、心衰和预激综合征心得怡阻断钾通道，延长不应期，降低传导治疗缺血性心脏病提高心输出量和升高血压的药物药物作用与效果主要用途肾上腺 素刺激交感神经兴奋，提高心率及心 肌收缩力治疗心跳骤停去甲 肾上腺 素收缩周围血管并增加血压治疗心源性休克和严重 低血压多巴安舒张血管，大剂量时 增加心率和 心肌收缩力治疗心源性休克和低血 压 多巴 分丁安刺激交感神经兴奋，有正性肌力作 用用于顽固性充血性心力 衰竭和心源性休克安力农舒张血管，有正性肌力作用治疗对其它正性肌力药 无效的充血性心力衰竭 洋地黄减缓房室结的传导，有正性肌力作 用慢性房颤时控制病人的 心室率，毒性较大利尿剂 / 溶解血栓剂 / 抗凝血剂药物作

12、用与效果主要用途利尿剂 速尿 丁苯氨酸作用于肾，增加排尿治疗高血压溶栓剂 链激酶 尿激酶溶解血栓，恢复血流中止或减少心梗范围抗凝剂 肝素 华法令抑制血栓形成预防危重病人的血栓 形成起搏适应症第一 类一致认为植入永久性起搏器是有益、有 用和有效的状况 第二 类对于是否植入永久性起搏器有意见分歧 ，和/或对其效果和有用性存在相互矛盾 的证据： IIa类：证据和意见偏向于有用和有效 IIb类：证据和意见还不够充足 第三 类一致认为植入永久性起搏器是无用、无 效和可能有害的植入永久性起搏器的适应症分类方案窦房结功能障碍I 类(肯定植入) II 类(可能植入) III类 (不植入)窦房结功能障碍，具有症

13、状性心动过缓的证据症状性的变时功能不全IIa类：有症状的病人，心率3秒或 逸搏频率40次/分 无症状的II度II型房室传导 阻滞 无症状的II度I型房室传导 阻滞，电生理 检查阻滞发生 在希氏束内或束以下 I度房室传导阻滞，有起搏 器综合征的 症状， 用临时 房室起搏时症状减轻 IIb类： 显著的I度房室传导阻滞，病 人有左室功能障碍和充血性 心衰，房室间期缩短时可使 血液动力学改善无症状的I度房 室传导阻滞 无症状的希氏 束以上的II度I 型房室传导阻滞 房室传导阻滞 有望消退，并不 太可能复发房室传导阻滞指发生于希氏束上，束内或束以下的延迟或阻滞。阻滞可以较轻(I度)，中等(II度)或完全

14、(III度).慢性的双束支和三束支阻滞I 类(肯定植入)II类 (可能植入)III (不植入)间歇性III度房室传导阻 滞 II 度II型房室传导阻滞IIa类: 不能证明是发生传导阻滞 引起 的晕厥，但肯定不是 室速引起无症状性病人，但HV间期 100ms 伴随起搏诱导的非生理性 的希氏束下阻滞 无症状或不伴有房室阻滞 的双或三束支阻滞 无症状或伴有I度房室传 导阻滞的双或三分支阻滞双束支和三束支阻滞是指阻滞发生在希氏束以下的左右束支急性心梗后的房室传导阻滞I 类(肯定植入)II类 (可能植入)III (不植入)持续性的希氏束内或以下的 III度房室传导阻滞 持续性的II度房室传导阻滞 阻滞点

15、在希氏束以下的两侧束支 一过性的高度房室传导阻滞伴有束支阻滞 持续性的症状性的II度或 III度房室传导阻滞IIb: 房室结水平的持续性的II度或 III度房室传导阻滞一过性的房室传导阻滞不伴有室内传导阻滞 一过性的房室传导阻滞 伴左前分支阻滞 获得性的左前分支阻滞不伴有房室阻滞 持续性的I度房室传导阻滞伴有已存在的束支阻滞病人在急性心梗后出现房室传导阻滞，可有症状或无症状 I 类(肯定植入)II类 (可能植入)III (不植入)颈动脉窦反射 阳性，晕厥反复 发作确定由颈动 脉窦刺激引起 而非药物治疗抑 制了窦房结和房 室传导功能IIa: 反复发作性的晕厥不能肯定由 颈动脉窦刺激所致， 颈动脉

16、窦 按压反射阳性者 原因不明的晕厥，倾斜试验诱 发或同时存在窦房结功能障碍 和房室传导阻滞IIb: 神经因素引起的心动过缓， 由 直立倾斜试验引起的显著的心 动过缓 无症状，对心脏抑制反 应呈阳性 症状不明显，心脏抑 制反应呈阳性反复发作的晕厥和晕厥 前症状，颈动脉窦按压 反应呈阴性 条件性的血管迷走性晕 厥，避免条件的措施十 分有效 颈动脉窦过敏性综合征 (CSS) 和血管迷走性晕厥 (VVS) 颈动脉过敏性综合症 是指对颈动脉窦刺激产生的极度反射，包括晕厥和晕厥前症状. 症状由下 列因素引起：转头、衣领太紧或剃须。当按压颈动脉窦引起心搏停止超过3秒诊断为心脏抑制型， 而舒张期血压下降到 50 mm Hg 以下却不伴随心率降低的为血管抑制型。 血管迷走性晕厥 是由神经因素引起的短暂意识丧失，可由站立时间过长、精神紧张或外伤引起I 类(肯定植入)II类 (可能植入)III (不植入)