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1、 西京医院呼吸与危重医学科 宋立强Pulmonary Protective Ventilation In ARDS Pulmonary Protective Ventilation In ARDS急性呼吸窘迫综综合征（ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ）心源性以外的各种肺内外致病因素急性、进进行性缺氧性呼吸衰竭导致1 肺间质2 肺泡ARDSARDS是一种水循环障碍的是一种水循环障碍的“肺水肿肺水肿”“肺水肿肺水肿”分类分类 ( (按照病因及发生机制按照病因及发生机制) )1.1.感染性肺水肿感染性肺水肿 (pulmonary edema due
2、 to infection)2.2.毒素吸入性肺水肿毒素吸入性肺水肿 (pulmonary edema due to poison)3.3.淹溺性肺水肿淹溺性肺水肿 (pulmonary edema due to drowning)4.4.尿毒症性肺水肿尿毒症性肺水肿 (pulmonary edema in uremia)5.5.氧中毒肺水肿氧中毒肺水肿 (pulmonary edema due to oxygen toxicity) 通透性肺水肿通透性肺水肿 病因及分类病因及分类ARDS肺水肿的 成分：l富含蛋白 l细胞碎片 l未激活的PS l中性粒细胞 l巨噬细胞 l炎症介质 l 参与反应
3、的细胞 l中性粒细胞 l巨噬细胞 l上皮细胞 l内皮细胞 参与反应的介质 l氧自由基 l蛋白溶解酶 l花生四烯酸代谢物 l补体系统 l凝血和纤溶系统 lPAF lTNF lIL l A R D S 发 病 的 炎 症 机 制ApexHilumBase病变分布有重力依赖性， 从肺前部到背部 1. 正常区30%2. 陷闭区2030%3. 实变区4050%病理生理变化 1. 间歇性分流2. 切变力损伤3. 肺循环阻力增加病理生理变化 1. 持续性分流2. 肺循环阻力增加力学曲线变化 1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综综合征（
4、ARDS）”1992年，美欧共识识会（American-European Consensus Conference, AECC）l 急性呼吸窘迫综综合征（Acute Respiratory Disease Syndrome，ARDS）l 首次提出ALIl 提出AECC标标准AECC标准局限性l病程急性起病无具体时间lALIPaO2/FiO2300mmHg误解201-300mmHg为ALIl氧合指数PaO2/FiO2200mmHg， 未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同l胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标lPAWPPAWP18mmHg，无左 心房高压ARDS及高
5、水平PAWP可同时存 在，PAWP有不确定性AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007； 15;176(8):795-804. l在（day1）时间点 FiO20.5 + PEEP 10， 30min条件下l重新分类为ARDS, ALI, ARFl 29%ARDS患者PAWP18mmHg（
6、或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS 患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. CVPPAWP818Berlin Definition 2012 Berlin Definition 2012 柏林定义柏林定义ARDS的诊诊断及病情分级级1. 发发病时间时间1周以内起病、或新发发、或恶
7、恶化的呼吸症状2. 胸部影像学双肺模糊影 不能完全由渗出、肺塌陷或结节结节 来解释释3. 肺水肿肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负过负 荷解释释的呼吸衰竭， 没有发现发现 危险险因素时时可行超声心动图动图 等检查检查 排除血流源性肺水肿肿4. 氧合指数轻轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PEEP 5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP 5cmH2O重度 PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O Overdistention 过过度扩张扩张 l Barotrauma压压力伤伤l Volutr
8、auma容量伤伤 Recruitment/Derecruitment Injury（Atlectrauma） 剪切伤伤/萎陷伤伤 Translocation of Cells 细细胞形态态移位 Biotrauma 生物伤伤 Oxidant Injury 氧中毒 “Shear”Recruitment / Derecruitment Injury 跨肺压l若用30cmH2O的正 压通气，则跨肺压约 35cmH2O。l两个肺单位之间产 生高达140cmH2O的 切变力。Bilek, A. MD. P. Gaver III J Appl Physiol 94: 770-783, 2003Disrupt
9、ing the alveolar epithelium Tearing in capillary endothelium Inciting EventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteasesO2 radicalsCoagulation ProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4 Biophysical Injury shear overdistention cyclic stretch D intratho
10、racic pressure alveolar-capillary permeability cardiac output organ perfusionBiochemical Injury (Biotrauma)mfmfcytokines, complement, PGs, LTs, ROS, proteasesbacteriaEpithelium/ interstitiumneutrophils Distal Organ DysfunctionMechanical VentilationSlutsky, Tremblay Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:
11、1721-5DEATHOxidant injury- keep FiO2 60 Barotrauma- keep alveolar inflation pressures 35 cm H2O Volutrauma- Baby lung concept or stretch injury Atelectrauma- repeated opening and closing Biotrauma- release of inflammatory mediators and bacterial translocationOPEN GENTLY AND KEEP THEM OPEN 温柔的打开肺泡，并保
12、持开放Whitehead T, Slutsky AS. Thorax. 2002;57:636 小潮气量 （6 mlkg理想体重） 允许性高碳酸血症 控制气道平台压30 cmH 2O 使用合适的PEEPl 是迄今为止少有的被大规模随机对照研究证实， 能降低ARDS患者死亡率的治疗措施。提 高 治 疗疗 干 预预 强 度轻度ARDS中度ARDS严重ARDS小潮气量通气更高水平PEEP无创通气低-中水平PEEP俯卧位通气神经肌肉阻滞剂高频振荡通气ECCO2-RECMO300 250 200 150 100 50Tidal volume Plateau pressurespHPEEPVC vs PC
13、VRecruitment maneuversHigh-frequency oscillatoryProne positioningECMO潮气量 平台压 允许性高碳酸血症 呼气末正压 定容与定压 手法复张 高频振荡通气 俯卧位通气 体外膜氧合肺通气保护策略在儿童ARDS中的应用2000年 NEJM， 861名成人ARDS患者治疗组疗组 ：小潮气量（4-6ml/kg）,限制压压力（平台 压压30cmH2O），允许许性高碳酸血症但保持pH大 于7.3 显显著改善预预后l病死率 39.8%31%l自主呼吸天数 10天12天l首次为为小潮气量通气模式提供可靠的循证证医学 证证据 ARDS Net. 2
14、000Hager DN et al. Tidal Volume Reduction in Patients with Acute Lung Injury When Plateau Pressures Are Not High. AJRCCM 2005. Vol 172 1241-1245多个研究比较*死亡率787 patients from ARDS Network study平台压死 亡 率30PEEP：较高的呼气末正压 (Meta)Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory press
15、ure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA 2010;303(9):86573.l 医院死亡率 l ICU死亡率 l 气胸 l 气胸后死亡 l 脱机时间允许性高碳酸血症的通气策略33流程图起始选择与设置l 潮气量：VT of 8mL/kg vs VT of 1015 mL/kgl PEEP：titrating PEEP as high as possible without increasing the maximal PEI to greater than 30 cm H2OPurpose: To determine whether ventilation with low tidal volume (VT) and limited airway pressure or higher positive end-expiratory pressure (PEE
