《连续性肾脏替代治疗罗克勤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《连续性肾脏替代治疗罗克勤（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、连续性血液净化连续性血液净化 (continuous blood purification,CBP)(continuous blood purification,CBP)中山大学附属第二医院急诊科罗克勤 CBP的发展史 CBP原理 CBP技术 CBP在ICU中的应用CBPCBP的发展史的发展史 1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床 1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床 1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用 1983年 Lauer 系统论述CRRT理论 1984年Geronemus临床应用CAVHD 198
2、8年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF 1992年Grootendorst提出HVHF 1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT 1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA 2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP) CBP CBP是指所有连续、缓慢清除水是指所有连续、缓慢清除水 分和溶质的治疗方法的总称分和溶质的治疗方法的总称 CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连 续24小时或接近24小时的一种连续性血液 净化疗法以代替受损肾脏功能CBPCBP原理（一）原理（一） CBP溶
3、质清除模式弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程 。血液透析、血液透析滤过对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液 滤过、血液透析滤过吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液透析、血 液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附影响影响CBPCBP溶质清除的因素溶质清除的因素透析器或滤器膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性溶质本身分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积治疗参数时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式病人因素（1） CVVHD溶质清除率(k)的计算k(ml/min)=弥散系数（E） 透析液流量（Qd, ml/min）透析液中溶质浓度E=
4、 血液中溶质浓度CBPCBP原理（二）原理（二）（2）后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算K (ml/min) =筛系数(S) 置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度 S= 血液中溶质浓度CBPCBP原理（三）原理（三）（3）前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) =血流量(ml/min)筛系数(S) 置换液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min)CBPCBP原理（四）原理（四）CBPCBP水分清除水分清除 净脱水量相当于尿量 水分清除依靠跨膜压 清除速度与透析器或血滤器的超滤系 数有关CBPCBP技术模式技术模式 动力泵 无
5、辅助循环泵的CBP 单一血泵辅助的CBP CBP专用机器 治疗模式 连续性缓慢超滤（SCUF） 日间CBP 连续性高容量血液滤过(HVHF) 连续性高通量血液透析(CHFD) 连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗模式滤器血流量ml/min透析液ml/min 置换液CAVHD低通量501001050 无CVVHD低通量1003001050 无CAVH高通量50100无 低CVVH高通量100300无 低CAVHDF高通量 501001030 低CVVHDF高通量 1003001030 低HVHF 高通量 200300 无 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 100300 50100
6、 无SCUF 高通量 50200 无 无CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式CBPCBP示意图示意图 CVVHCVVH补液(泵)前稀释 后稀释 血液(泵)泵 滤出液(泵)血滤器CBPCBP示意图示意图CVVHDCVVHD血液(泵)泵 滤出液(泵） 透析液(泵）血液透析器CBPCBP示意图示意图CVVHDFCVVHDF肝素泵补液(泵)血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵)血滤器CBPCBP示意图示意图CPFACPFA血液(泵)泵 滤出血浆(泵）血浆分离器免疫吸附器CBPCBP的技术的技术滤器的选择普通
7、透析器血滤器高通量透析器血管通路颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管直接动静脉穿刺抗凝技术全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸橼酸抗凝无抗凝剂置换液或透析液的配制液体平衡的控制治疗剂量的确定血管通路血管通路临时性血管通路临时性血管通路直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路动静脉外瘘动静脉内瘘永久性右心导管CBPCBP的抗凝技术的抗凝技术l普通肝素l低分子量肝素l枸橼酸抗凝l无抗凝剂抗抗 凝凝 技技 术术抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血栓作用强枸橼酸：络合
8、钙离子前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂 肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗 ，半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高全身肝素化肝素生理盐水预冲滤器和管道首剂510u/kg维持剂量515u/ h / kg维持滤器后凝血时间在正常值的140%200%过量给予鱼精蛋白拮抗抗抗 凝凝 技技 术术 低分子量肝素抗凝适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前优点：减少出血缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵具
9、体方法l 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器l首剂1040mgl维持剂量1020mg，q46h l监测Xa因子活性l过量可用鱼精蛋白拮抗抗抗 凝凝 技技 术术 枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟启动血泵滤器前输入枸橼酸(血流量的15%)，约200ml/h滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度抗抗 凝凝 技技 术术 无抗凝剂适应
10、症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后优点：无出血危险缺点：滤器凝血具体方法5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道抗抗 凝凝 技技 术术CBPCBP的置换液和透析液（的置换液和透析液（1 1） 要求：无菌、致热原，内毒素42.8ml/ h/kg ）高容量血液滤过（HVHF）（50L/d）才可降低血浆细胞因子国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24hCBPCBP的治疗剂量的治疗剂量(2)(2)CBPCBP在在ICUICU的临床应用的临床应用l清除体内代谢废物、毒物l纠
11、正水电解质紊乱l确保营养支持l促进肾功能恢复l清除细胞因子、炎症介质CBPCBP的的特特点点 血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者超滤率0.35ml/min/kg，低血压超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡溶质清除率高更好的营养支持和静脉用药保障ARF需热量125146kJ/kg.d，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎症介质 有效清除的条件：体外清除量与总体含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对控制疾病有意义CBPCBP在在ICUICU肾脏疾病中的肾脏疾病中的应用应用肾功能衰竭治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢
12、终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害 伴心血管不稳定的ARF伴高分解代谢的ARF伴脑水肿的ARF伴MODS的ARF伴上述情况的CRF无伴上述情况的ARF？CBPCBP在在ICUICU非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用 以小分子物质为清除目标，疗效肯定清除水分，维持液体平衡纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱顽固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒CBPCBP在在ICUICU非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用 以中、大分子物质为清除目标维持体液平衡改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病
13、的病理、生理产生影响影响免疫应答CBPCBP在在ICUICU的的应用应用 丁峰等13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：2135滤器：F60模式：前稀释法肝素抗凝：首剂20mg，追加48mg/h低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h置换速度：30004000ml/hHVHF时间：12140h效果：血IL-1、IL-6、TNF-明显下降7例存活CBPCBP在在ICUICU中的中的应用应用 中山一院23例，APACHEII平均评分 28.5，呼吸机18例CVVH，2-17d、置换液量（57.813.2）L/d CVVHDF，2-8d，置换量（21.39.7） L/dScr、BUN、P
14、H值、HCO-3等控制良好Scr 150-500mol/L，BUN 10-30mmol/L8例存活 SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用 炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）补体瀑布反应(C3a、C5a)凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤PBMC、中性粒细胞活化 组织器官损伤CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用 SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4, IL-10, IL-11IL-6,IL-8,NO,
