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1、A、腹腔镜技术在普外的运用几乎普外所有手术均能使用腹腔镜 不同地区，不同层次医院，不同医师运用程度和 使用的腔镜档次都不一样，效果千差万别 并发症高于开腹手术 器械、设备的进步使手术空间、技术不断拓展 训练越多，越按原则做技术越娴熟，并发症越少 一、腹腔镜胆囊切除术laparoscopic cholecystectomy LC适应证胆囊结石胆囊隆起性病变急慢性胆囊炎 继发性胆总管结 石禁忌证不耐受手术者胆囊癌原发性胆总管结石困难的胆囊的手术方 法E急性胰腺 炎C胆囊穿孔BMirizzi 综合佂A急性化脓 坏疽胆囊 炎D胆囊管结 石01胆管损伤03肠管损伤02血管损伤04术后胆漏，术后出血胆囊切
2、除并发 症外科医生最容易发生并发症的两个阶 段第一 阶段腹腔镜初学者 第二 阶段有一定腹腔镜基础操作者 正常胆系解剖腹腔镜下横断胆囊壶腹部切除术 式优点指标比较明确明确胆囊管移行走向避免损伤先处理血管便于后面术中关键 步骤夹、套扎、缝扎夹、套扎、缝扎胆囊管电刀、超声刀、缝扎电刀、超声刀、缝扎胆囊血管胆囊血管先沿黏膜下，逐步至胆囊全层先沿黏膜下，逐步至胆囊全层胆囊的处理胆囊的处理腹腔镜下横断胆囊壶腹部 方法横断胆囊壶 腹部沿黏膜下切 除远端胆囊取尽结石 吸尽胆汁处理胆囊管取出胆囊腹腔感染的预防术中使用生 理盐水反复 冲洗创面反复冲洗放置引流术后抗生 素使用胆囊窝放置 引流管或双 套管术后使用较敏
3、 感抗生素或联 合使用抗生素减轻疼痛节省费用减少创伤 缩短住院时间 腹腔镜下横断胆囊壶腹部切除法，对胆囊三角区解剖困难的胆囊手术，能够较少手术创伤，缩短住院时间，有利于患者术后恢复。结 论LC术后管理1. 病人清醒后即可拔除胃、尿管2. 腹腔引流管：一般都放置。记录引流液性状，量、色等3. 绝大多数病人不用止痛药4. 术后24h内恢复肠蠕动，即可进食 5. 术后2-3天无不适，出院二、腹腔镜阑尾切除术（LA） 概述1984年Semm首例腹腔镜阑尾切除术与普通方法相比是可行的、安全的 对于难以确诊、怀疑有阑尾炎的病例，采用腹腔镜检查明确诊断 ，确诊率达100%。适应症急性单纯性阑尾炎 慢性阑尾炎
4、 急性化脓性阑尾炎 疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例禁忌症有较严重心、肺疾病者 全身状况不良者 既往有下腹部手术史相对禁忌症急性阑尾炎合并阑尾穿孔 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎合并腹膜炎术前准备术前禁食水6小时 血尿常规及凝血功能检查 感染性疾病筛查 备皮准备范围从剑突至大腿上1/3 留置导尿管 合并有化脓性腹膜炎者术前应用抗生素治疗手术步骤 采用气管插管全身麻醉 病人取仰卧位，躯体应妥善捆好，以免术中需 要倾斜手术台时病人摔落 放置套管后探查腹腔 游离阑尾，处理阑尾系膜 切除阑尾及取出阑尾 检查手术区域 拔出套管，缝合切口放置套管及位置脐环下缘作弧形切口约10mm 制造人工气腹，插入10mm
5、套管，导入腹腔镜 在左下腹及下腹正中或右下腹少血管区作 10mm,5mm切口，分别插入10/5mm套管,镜管转入 左下10mm孔 套管内放置操作器械探查腹腔 确定阑尾的位置 排除其他疾病的可能，应包括小肠、结肠及女 性的盆腔器官 探查时通常可立即清楚地看到右下腹存在病变 有时在盆腔可见到云雾状的渗液或脓液 如右下腹显示不佳，可将手术台旋转于右侧高 位，使小肠移开，易于显露盲肠和阑尾。游离阑尾 下腹套管插入一把组织固定钳，钳住阑尾体或尖 端 经脐部套管插入另一把组织钳，钝性分离炎性的粘 连 某些粘连偶尔需做锐性分离，或用双极电刀仔细凝 切处理阑尾系膜提起阑尾，使阑尾系膜打开 弯钳在阑尾系膜靠近阑
6、尾根部无血管的部位 戳孔 处理阑尾系膜处理阑尾系膜的方法腹腔内丝线结扎 双极电凝 施夹 结扎线体外打结结扎 预制环状结扎带 内镜钉合器切除阑尾清楚的显露阑尾根部 用圈套器于阑尾根部做三道环扎 用电刀或内镜剪在三环扎间切断阑尾其它处理阑尾根部方法施夹：不可靠，有金属夹脱落 的可能 内镜钉合器：方法简单、可靠 ，但增加了费用 丝线结扎（1号或4号），可能 欠牢固取出阑尾从脐部套管中取出（5或10mm) 阑尾太粗，不能通过套管时，用标本 袋套入阑尾后取出检查手术区域阑尾以及系膜残端有无出血点 阑尾坏死或穿孔的病例必须注意检查有无粪石脱出 有渗液者应彻底吸净渗液，不必放引流 腹膜炎严重或脓肿形成者应行
7、腹腔冲洗，必要时放 置腹腔引流拔出套管 缝合切口操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出 排净腹部CO2气体 穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能 发生术后处理 抗生素的应用 进食时间 出院时间术中应注意的问题插入气腹针和套管 寻找阑尾的方法 分离阑尾 逆行切除阑尾 冲洗腹腔及放置引流 中转开腹时机的选择中转开腹时机的选择对某些阑尾穿孔或形成局限性脓肿的病例 阑尾根部坏死并涉及盲肠者 阑尾炎症较重，邻近组织结构被炎症波及，间隙已 模糊不清时 不明原因的不可控制的出血时 手术时间过长，或手术技巧上的不足时手术并发症以及处理切口感染多发生在炎症较严重的病例和发生在拖出 阑尾的套管切口。一旦发现切口
8、红肿、有分泌物时 ，应拆除缝线以利引流。适当应用抗生素以及换药 处理 腹腔脏器及血管的损伤多由于气腹针或套管穿刺不 当所致。术中严格按照常规操作可避免引起损伤， 一旦发生应中转开腹手术三、腹腔镜胃癌根治术 胃癌中山医院四、腹腔镜疝修补应用解剖 皱襞与陷窝应用解剖腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层之间的间 隙。 Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方 是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上达脐 平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血 管区。 Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。应用解剖 髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，起于 髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨
9、上支。应用解剖肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝 ，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。内界 腹直肌外缘，外界髂腰肌，上界腹横筋膜和 腹内斜肌，下界骨盆的骨性边缘。 危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成 的三角间隙，此处有髂外动静脉。 死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。 疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股 神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。应用解剖应用解剖耻骨梳韧 带 腹直肌 腹壁下动 静脉 内环 髂耻束 疼痛三角 危险三角 返折的腹 膜 绿色区域 示耻骨肌孔手术方式 经腹腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP ）全腹膜外腹股沟疝修补术
10、（TEP） 适应证与禁忌证适应证：与开放式腹膜前修补术相同。尤其 适用于复发疝和双侧疝患者。 禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、腹膜 炎。 相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积液、 凝血障碍、嵌顿性疝等。 手术操作过程穿刺部位： 脐孔，患侧腹直肌外侧平 脐水平和对侧腹直肌外侧 脐下水平手术操作过程 腹腔探查： 观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。手术操作过程腹膜前间隙的解剖：内至耻骨联合，外至 腰大肌和髂前上棘， 上至联合腱上2cm， 内下至耻骨梳韧带， 外下至精索腹壁化。手术操作过程植入固定补片 钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和 疼痛三角内钉合。 关闭腹膜注意要点游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱 ，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。 精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精管充 分游离，以免斜疝复发。 疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷置、 近端裂口关闭。注意要点死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间 隙相通，补片在耻骨联合处交叉。 尽可能展平补片，以免复发。 充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接触，引起肠 梗阻甚至肠瘘。手术操作过程 腹腔探查： 观察疝的部位、大小、内容物，有无 对侧隐匿疝。 辨别五条腹膜皱襞。
