冠状动脉粥样硬化性心脏病(新)

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease心内科3冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、概念指冠状动脉粥样硬化使血管腔 阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起 的心脏病。它和冠状动脉功能改变 （痉挛）一起统称为冠状动脉性心 脏病（Coronary heart disease CHD ）, 简称冠心病、亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）。 二、流行病学epidemiology冠心病是危害身体健康的常见病年龄：多发生在40岁以后；男性多于女性；脑力劳动者多。 发病率： 我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的10%-20%。

2、 欧美国家本病极为常见，美 国 占心脏病死亡数的50%-70% 。三、分 型（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。 （二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。态改变或有纤维化改变。 （三）心肌梗死型冠心病（myocardial infarction

3、CHD ）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。注：上述五种临床类型可以合并出现 。附：急性冠状动脉综合征 是指由于冠状动脉内粥样斑块 破 裂，表面破损或出现裂纹，继而出 血 和血栓形成引起的冠状动脉不完全 或 完全阻塞所致。其临床表现可为不 稳 定型心绞痛、急性心肌梗死或心源 性 猝死 四、病 因 主要病因：冠状

4、动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。第一节：心绞痛 Angina pectoris一、概 念 心绞痛是冠状动脉供血不足 ，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的一个临床综合征。二、病 因1.主要原因：冠状动脉粥样硬化2. 其他： 主动脉瓣狭窄或关闭不 全 梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等3 3、常见诱因：本病多见于男性。、常见诱因：本病多见于男性。年龄年龄4040岁。岁。常见诱因为劳累、情绪激动、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性

5、循环饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。衰竭等。 三、发病机制 予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。当有下列情况时出现症状:1.劳累、激动左心衰竭 时时心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量 （心肌需血量（心肌需血量 ）2 2. .冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心动过速休克、心动过速时时冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足 （供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛3. 3.严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛一旦诱因除去，心肌氧的供求重新达致平衡则心绞痛可得以缓解。产

6、生疼痛感觉的直接因素：缺血缺氧心肌代谢产物（致痛物质）刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢经1-5胸椎交感神经和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛感觉。四、冠状动脉硬化导致心绞痛的 病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology（一）病理解剖冠脉造影显示稳定性心绞痛的患 者1. 有1、2或3支动脉直径减少70%的病变者各有25%；5%-10%有 左冠状A主干狭窄。2. 2. 余余15%15%无明显冠状无明显冠状A A狭窄，提示心狭窄，提示心肌缺血。肌缺血。缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小状循环的小A A病变，血红蛋白和氧解病变，血红蛋白和氧

7、解离异常，交感神经过度活动，心肌代离异常，交感神经过度活动，心肌代谢异常等所致。谢异常等所致。（二）病理生理1.心绞痛发作之前：常有Bp升高、 心率增快、肺A和肺cap压升高心脏 和肺顺应性。2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力 下降，心搏量和心排血量,LVEDP和 血容量增加等左心室收缩和舒张功能 障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现 象。五、临 床 表 现 症状（symptoms） 主要是发作性胸痛 1.部位（position）主要在胸骨体上段、中段,可波及心前区， 手掌大小范围。界线不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指 。2.性质（quality）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴濒死 的

8、恐惧感。休息症状缓解3. 3.诱因（诱因（induced factorsinduced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。常由体力劳动或情绪激动所诱发。 疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发 。4. 4.持续时间（持续时间（durationduration）一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min以内逐渐消以内逐渐消 失（失（30min30min）。）。舌下含用硝酸甘油可舌下含用硝酸甘油可 在在2-3min2-3min内使之缓解。停止原来诱因即内使之缓解。停止原来诱因即 可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可缓解。可数天或数星期发作一次。亦

9、 可一日内多次发作。可一日内多次发作。 体征 sign平时一般无异常体征心绞痛发作时： HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷或出汗； S1 有时可听到S4或S3奔马律； 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音 ，S2逆分裂或出现交替脉。六、实验室和其他检查laboratory finding and special examination 心脏心脏X X线检查线检查无异常或可见心影增大，肺无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。淤血征等。 心电图（ECG）发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法1. 静息时心电图（rest ECG） 约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性 ST段，T波异常。 有时出现房室或

10、束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等。2. 2. 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起绝大患者出现暂时性心肌缺血引起的的STST段移位。段移位。 心内膜下心肌易缺血，故常见心内膜下心肌易缺血，故常见STST段段水平或下斜型下移水平或下斜型下移 0.1mv0.1mv。发作发作缓解后恢复。缓解后恢复。 有时可见有时可见T T波倒置（冠状波倒置（冠状T T），），特异性不如特异性不如STST段改变。段改变。 变异型心绞痛时：有关导联变异型心绞痛时：有关导联STST段抬高。段抬高。3. 心电图负荷试验 （ECG stress test ，运动负荷试验 ） 原理：运动可增加

11、心脏负荷以激发心肌缺血。 运动方式：主要为平板运动试验 、踏车运动试验。 国内常用的是以达到年龄预计可达国内常用的是以达到年龄预计可达到最大心率（极量）或到最大心率（极量）或858590%90%的的最大心率（最大心率（ 亚极量）为负荷目标。亚极量）为负荷目标。 记录记录ECGECG：运动中持续监测心电改运动中持续监测心电改变。运动中止后即刻、变。运动中止后即刻、22、 44、 66、88均做均做ECGECG。 阳性标准阳性标准:ST:ST段水平型或下斜型压段水平型或下斜型压低低0.1mv0.1mv（J J点后点后606080ms80ms） 持续持续2 2分钟为阳性标准。分钟为阳性标准。 注意事

12、项：注意事项： 运动前、中、后间断测运动前、中、后间断测BpBp 运动中出现心绞痛，步态不稳定、运动中出现心绞痛，步态不稳定、室速室速( (包括短阵室速包括短阵室速) )、BpBp 立立即停止运动。即停止运动。 心梗急性期，不稳定性心绞痛，心梗急性期，不稳定性心绞痛，明显心衰、严重心律失常、急明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。性疾病者禁作。4.动态心电图（Holter）连续记录24小时ECG。可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。出现时间可与病人的活动和症状相对照 。适用于静息ECT正常不能做运动试验者。尤其是老年人。 放射性核素(Radionuclide) 1. 201T1-心肌

13、显像、兼作负荷试验。201T1-（铊）可被正常心肌摄取。心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显 示核素分布稀疏即灌注缺损。 2. 放射性核素心腔造影99Tc心血池 。意义：可测定左心室射血分数（评 价心功能）、显示室壁局部运动障 碍。 冠状动脉造影（Coronary Angiography CA）1.方法：用特制的心导管经股A、肱A或挠A送到主动脉根部分别插入左、右冠状动脉口，注入少量造影剂。X线摄影。2. 2. 意义：这种选择性冠状意义：这种选择性冠状A A造影可使造影可使左、右冠状左、右冠状A A及其主要分支及其主要分支得到清晰显影。得到清晰显影。可明确病变可明确病变的部位、范围、程度、痉挛、的部

14、位、范围、程度、痉挛、侧支循环侧支循环。一般管腔直径减少一般管腔直径减少707075%75%以以上影响供血；上影响供血；505070%70%也有一也有一定意义。同时作左心室造影，定意义。同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室舒观察室壁运动，以分析左室舒缩功能。缩功能。3. CA3. CA主要指征：主要指征： 内科治疗中心绞痛仍较重者，内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况以考虑介入性明确病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术。治疗或旁路移植手术。 胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。 4. CA4. CA未见异常而疑有冠状未见异常而疑有冠状A A痉挛者，痉挛者，可谨慎行麦角

15、新碱试验。可谨慎行麦角新碱试验。 其他检查 1. 二维超声心功图（UCG）：可探测缺血区心室壁的动作异常。 2. 冠状动脉内超声显像：可显示血管壁粥样硬化病变。 3. 血管镜检查：已用于冠状A病变的诊 断。 4. 化验：有助于A粥样硬化诱因的检查。TC、TG、HDL-ch、LDL、 BG、Febrinogen七、诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential 诊断：Diagnosis 1. 典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油后缓解 2. 结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因 3. 发作时ECG：缺血性ST段改变（以R波为主导 联）ST段、T波平坦或倒置。变异性心绞痛则ST。 发作过后数分钟内逐渐恢复。4. 4. 不发作时，心电图无改变时，可作不发作时，心电图无改变时，可作ECGECG负荷试验，动态心电图等检查。负荷试验，动态心电图等检查。如如ECGECG出现阳性改变亦可确诊出现阳性改变亦可确诊。5. 5.不明确可考虑行核素扫描检查和不明确可考虑行核素扫描检查和冠冠脉造影脉造影检查。检查。 6. 6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则考虑施行介入治疗或手术治疗者则必须行选择性必须行选择性CACA。 心绞痛分型诊断（classifi