系统性红斑狼疮SLE护理查房

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1、2012-11 ICU护理查房 查房对象：ICU-16床 入科诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎2012-9-14入院，ZRJ，女性，38岁，已婚。既往有高血压病史5月 余、肾病史,否认糖尿病史、心脏病史、脑血管疾病史、肺部疾病史、肝 病史。因“ 颜面红斑10余年”入院，多次于我院治疗，最近一次住院时间为 2012-8-20至2012-9-14，期间因“肺部感染”转入ICU监护治疗，肺部感 染控制后好转出院，出院后为求进一步诊治拟“系统性红斑狼疮”收住我 院肾内科。2012-09-23 08:40患者出现咳血痰，主诉胸闷明显， 10L/min给氧下SPO2波动于70-75%左右，请ICU会诊后转入

2、ICU监护 治疗。入科时患者主诉胸闷、呼吸费力，伴咳嗽咳痰，可见鲜红色血痰 ，呼吸38次/分，SPO2为70%，即予无创呼吸机辅助通气（S/T模式， V464ml，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），速尿针40mg静注， SPO2上升至91%。入院后查体：腋温37.4，血压157/93mmHg，心 率97次分，神志清，精神软，口唇溃疡，双眼球结膜水肿，颜面部可见 皮疹，满月脸，向心性肥胖，双肺闻及较多湿啰音，心律齐，腹软，无 压痛及反跳痛，二尖瓣听诊区可闻及级SM杂音，各关节无肿胀、压 痛，双下肢中度浮肿。四肢肌力级，肌张力正常，巴氏征阴性。病史介绍l疾病诊断：系统性红斑

3、狼疮、狼疮性肺炎、心功能不全、两肺感染、高血压。l诊疗计划： 1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，呼吸机辅助通气； 2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等； 3、患者肺部感染较重，同时覆盖G-,G+菌，予联合抗感染治疗； 4、予控制血压、补钙、甲强龙冲击、异舒吉扩血管、利尿对症等治疗； 5、CRRT治疗，注意凝血功能、电解质、动脉血气、血常规等监测，并及 时调整； 6、病情危重，视病情变化及时调整医嘱，注意呼吸及神志等情况。l2012-9-24查房：患者9-23日晨出现胸闷、咳血痰，SPO2下降至70- 75%，需考虑心衰、肺动脉栓塞等可能，现予无创呼吸机辅助通气（ S/T模式，V

4、464ml，FiO2:70%，PIP/PEEP:18/6cmH2O），SPO2维 持在91-96%，无法脱机，以书写沟通。注意监测生命体征，予复查 BNP、动脉血气、肝肾功能、电解质、血常规、CRP、CT等了解病 情。l2012-9-26右外耳道下壁见小裂口渗血，鼓膜（-）。五官科会诊意见 ：右外耳道出血。治疗意见：右外耳道碘纱条填塞1条，3日后取纱条 。l2012-9-28患者及家属同意行CRRT治疗，予行左股静脉血透管置管 术，过程顺利。患者目前考虑急性肾功能衰竭、急性肺水肿行床边血 液净化治疗，以CVVH模式进行，注意凝血功能、电解质、动脉血气 、血常规等监测，并及时调整。l2012-1

5、0-3查房：患者8L/min双侧鼻导管给氧下SPO2 91%，24小时 入量3017ml，总出量5240ml，无尿量，超滤量5240ml。目前APTT 较前有明显缩短,提示凝血功能有好转,予继续监测治疗。血透治疗进 行中，血电解质及血气分析基本正常范围，注意生命体征的变化。l2012-10-12查房：患者意识清，有咳嗽、咳痰，无创通气。24小时入 量3474ml，总出量700ml，总尿量50ml,共解大便650g。今予以再次 行血透治疗，注意复查凝血功能、电解质。另患者查胸片提示颈胸部 可见大量皮下气肿，今请胸外科医师，予以胸前区切一小口，挤压周 围气肿排气。l2012-10-12抢救记录患者

6、8：30时出现血糖低，2.7mmol/L,予以推注50%GS 60ml后 ，复测血糖 14.3mmol/L。9：50患者出现呼之不应，急查血气分析 ：pH 7.18，PaCO2 35mmHg，PaO2 93mmHg，HCO3- 13.1mmol/L，SaO2 95%，血钾 5.7mmol/L，血钠 109mmol/L，血 糖 13.9mmol/L，Lac 1.4mmol/L。予以碳酸氢钠针125ml ivgtt st， 急查电解质示血钠 119mmol/L，血氯 77mmol/L，考虑存在稀释性 低钠血症，需血液透析治疗。另患者呼吸急促，予以气管插管，呼吸 机辅助通气，予以行深静脉穿刺。10：

7、30患者神志转清，较为烦躁， 予以镇痛镇静等治疗。13：20患者再次出现呼之不应，双眼上视，当 时测血压 87/56mmHg，测血糖 7.6mmol/L，予以补充10%GS 500ml ivgtt st，血压无明显回升，予以NS 50ml +去甲肾上腺素针 8mg以4ml/h微泵执行，患者血压回复至140/86mmHg。l2012-10-13查房：患者呈镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气（ CPAP模式，Rate 12次/分，Vt600ml，FiO2 55%，PIP/PEEP 15/5 cmH2O）。SpO2 96-100%，血糖 5.6-18.8mmol/L。24小时入量 2837ml，总出

8、量2340ml，总尿量50ml,共超滤2060ml。治疗上继续 予以血液透析，监测凝血功能、血液PH值；另患者胸口一排气切口 ，注意挤压排气，换药，预防感染；患者血色素低，今予以输浓缩红 细胞改善贫血。l2012-10-17抢救记录患者于05：20在血透过程中出现心率下降至65次/分，当时血压 98/55mmHg，机械通气下SpO2 91%，05：22下降至45次/分，患者 意识呈昏迷状，两侧瞳孔4mm，对光反射消失，予心肺复苏治疗， 05：23心电监护示心电图呈一直线，血压、SpO2测不出，予肾上腺 素1mg静推3分钟一次，累计16mg，复苏期间出现室颤心律，予 200J双相波除颤3次，未恢

9、复自主心律，于06：08心电图呈一直线， 宣告死亡。1、心电图及X线检查 2、细菌监测 3、血常规 4、生化 5、凝血功能 6、血气分析 辅助检查l2012-9-23 床边心电图报告：窦性心律；ST-T改变，请结合临床。l2012-9-24 胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，请结合CT及老片； 2.心影增大 3.双侧胸腔积液。l2012-9-28 胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，请结合老片；2.心 影增大；3.双侧胸腔积液 4.颈胸部软组织内积气。l2012-10-5 胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺 炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈部软组织内少许积气。l20

10、12-10-9 胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺 炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈胸部大量皮下积气。l2012-10-10 胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺 炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈胸部大量皮下积气。l2012-10-13 胸部正位片报告：1.两肺弥漫性炎症，系统性红斑狼疮肺 炎可能，请结合老片；2.心影增大；3.颈胸部大量皮下积气。 l2012-9-24 曲霉菌半乳甘露糖(GM试验)：半乳甘露糖抗原(GM)：0.268， 真菌感染无依据；l2012-9-24 痰培养(住院)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种：复方新诺明 耐药 R， 美洛培南

11、 敏感 S，头孢噻肟 敏感 S，亚胺培南 敏感 S；l2012-9-24 血培养(需氧1瓶)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种：复方新诺明 耐药 R ，头孢噻肟 耐药 R，亚胺培南 敏感 S，哌拉西林/他唑巴坦 耐药 R；l2012-9-24 血培养(厌氧1瓶)：肺炎克雷伯菌肺炎亚种：阿莫西林/克拉维酸 耐药 R，环丙沙星 耐药 R，美洛培南 敏感 S，头孢噻肟 耐药 R，亚胺培 南 敏感 S；l2012-9-25 痰细菌及真菌涂片：革兰氏染色：检出孢子，检出菌丝；l2012-10-11 细菌及真菌涂片：革兰氏染色：检出G-杆菌及菌丝，血培养2 张阴性；l2012-10-19 痰培养(住院)：皮氏罗尔斯顿

12、菌：阿米卡星 耐药 R，氨苄西林 /舒巴坦 耐药 R，多粘菌素 耐药 R，复方新诺明 耐药 R，环丙沙星 敏感 S ，美洛培南 耐药 R，庆大霉素 耐药 R，替卡西林 耐药 R，替卡西林/克拉 维酸 耐药 R，头孢他啶 耐药 R，头孢吡肟 中介 I，妥布霉素 耐药 R，亚 胺培南 中介 I，哌拉西林 耐药 R，哌拉西林/他唑巴坦 耐药 R。 日期WBCRBCPLTHb1012/L109/L109/Lg/L9月23日14.8 39709月24日11.8 40739月25日 9月26日10.1 40819月27日11.5 30859月28日3.33.0422889月29日3.1 37729月29日

13、（急）3.22.0430609月30日3.42.63297910月2日2.02.28306910月5日2.1 648410月6日2.73.15 9410月8日24.2 18210810月9日（急）28.2 2379510月10日32 27610310月12日20.9 1808710月13日41.72.783448310月15日22 120109日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmol/lmmol/lmg/Lg/L9月23日3.5151108 401 9月24日4.09150 245626.353.228.69月25日4.33146

14、2.0351028.679.527.79月26日4.05141 1.9651730.546.430.69月27日3.69137 1.7853433.9 33.39月28日3.61135 1.6756039.618.531.69月28日（急）3.4134901.79 9月29日4.4138972.0927618.614.6 9月30日4.91401002.34 10月2日6.09128912.1628721.9 3510月2日（急）5.4130912.15 10月2日（急）3.8126872.51 10月3日（急）3.5136942.16 10月3日（急）3.4135972.13 10月3日（急

15、）3.7136972.13 10月5日5.6912893 254 6.63210月5日（急）4.2133911.99 日期K+Na+ClCa2+CrBUNCRP白蛋白mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmol/lmmol/lmg/Lg/L10月6日（急）4.313393 10月7日（急）4.4137942.31 10月7日（急）4.3139972.34 10月8日6.1 213 32.710月8日（急）2.6127852.26 10月9日（急）3.8139942.12 10月9日（急）3.9136932.11 10月10日4.5814095 86 10.133.310月12日6.22119 1.8244 12.6 10月12日（急）5.3119701.77 10月12日（急）3.4131871.93 10月13日（急）5139961.99 10月14日（急）5.4136962.46 10月15日5.5613794 165 2125.710月15日（急）5.8134872.14 10月17日（急）9.9140 1.95 日期 凝血酶原时间纤维蛋白原凝血酶时间活化部分凝血酶原时间D-二聚体Sg/LSSg/L9月27日1572.6328.248.5 9月28日154 109.784