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1、骨骨 科科 抗抗 生生 素素 应应 用用山西华晋骨科医院山西华晋骨科医院何斌何斌我国抗生素使用现状我国抗生素使用现状n n据据2006200720062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示， 全国医院抗菌药物年全国医院抗菌药物年使用率使用率高达高达74%74%。而世界上没有哪。而世界上没有哪 个个国家国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家 ，医院的抗生素使用率仅为，医院的抗生素使用率仅为22%25%22%25%。n n中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%70%，其
2、中，其中 外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%97%。n n另据另据1995200719952007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全年疾病分类调查，中国感染性疾病占全 部疾病总发病数的部疾病总发病数的49%49%，其中细菌感染性占全部疾病的，其中细菌感染性占全部疾病的 18%21%18%21%，也就是说，也就是说80%80%以上属于滥用抗生素，每年以上属于滥用抗生素，每年 有有8 8万人因此死亡。万人因此死亡。n n20112011年年4 4月月7 7日世界卫生日主题：日世界卫生日主题：“ “抵御耐药性：今天不采取抵御耐药性：今天不采取 行动，明天就
3、无药可用行动，明天就无药可用” ”。n n20152015年年1111月月n n“ “超级细菌超级细菌” ”基因基因MCR-1MCR-1被发现被发现n n意味意味“ “最后一道防线最后一道防线” ”有被攻破可能！有被攻破可能！n n20112011年年4 4月卫生部发布了以规范抗菌药物临月卫生部发布了以规范抗菌药物临 床应用、限制不合理使用、制止滥用的床应用、限制不合理使用、制止滥用的 20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动年全国抗菌药物临床应用专项整治活动 方案方案，后又发布了，后又发布了抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用 管理办法管理办法征求意见稿。征求意见稿。抗菌药物使用要求：
4、抗菌药物使用要求：1 1医院应建立健全抗感染药物应用管理制度。医院应建立健全抗感染药物应用管理制度。2 2医院抗菌药物应用率力争控制医院抗菌药物应用率力争控制50%50%以下。以下。3 3应有专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨应有专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。询工作。 4 4检验科和药剂科须分别定期公布该院主要致病检验科和药剂科须分别定期公布该院主要致病菌及药敏试验结果，定期向临床医务人员提供抗菌及药敏试验结果，定期向临床医务人员提供抗 感染药物信息，为合理使用提供依据。感染药物信息，为合理使用提供依据。5 5临床医师应提高用药前相关标本、送检率临床医师应提高用药前相关标本、送
5、检率 ，根据细菌培养和药敏试验结果合选用。护，根据细菌培养和药敏试验结果合选用。护 士应根据抗感染药物的药理作用，配伍禁忌士应根据抗感染药物的药理作用，配伍禁忌 和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用 药后反应，配合医师做好各种标本的留取和药后反应，配合医师做好各种标本的留取和 送检工作。送检工作。 6 6有条件医院应开展抗感染药物临床应用监有条件医院应开展抗感染药物临床应用监 测，包括血药浓度监测和耐药菌（测，包括血药浓度监测和耐药菌（MRSA MRSA VRSA VRSA VREVRE）的监测，防止不合理使用导致）的监测，防止不合理使用导致 耐药菌产生
6、。耐药菌产生。抗菌药物预防用药抗菌药物预防用药 指征与用药方案指征与用药方案（一）抗菌药物预防应用的原则（一）抗菌药物预防应用的原则 1 1已明确为病毒感染并除外继发细菌已明确为病毒感染并除外继发细菌 感染者不需应用抗菌药物。感染者不需应用抗菌药物。 2 2只能针对一种或二种可能细菌的感只能针对一种或二种可能细菌的感 染进行预防用药，清洁手术需时较短染进行预防用药，清洁手术需时较短 者尽量不用，不能无目的联合选用多者尽量不用，不能无目的联合选用多 种药物预防多种细菌感染。种药物预防多种细菌感染。3 3抗菌药物的预防应用，应有仔细的抗菌药物的预防应用，应有仔细的 临床观察及消毒隔离的要求，不能放
7、临床观察及消毒隔离的要求，不能放 松外科医师的手术技巧、无菌操作技松外科医师的手术技巧、无菌操作技 术；营养、环境因素需行各类介入治术；营养、环境因素需行各类介入治 疗时等。疗时等。（二）围手术期预防应用（二）围手术期预防应用 原则：原则： 1 1用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一 剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2 2小小 时。时。 2 2应用时间要短，长时间并不能降低外科切应用时间要短，长时间并不能降低外科切 口感染，反而增加副作用。口感染，反而增加副作用。 3 3不能替代仔细手术操作。不能替代仔细手术操作。 4 4
8、选择合适抗菌药物：选择合适抗菌药物：a a较强杀菌效果较强杀菌效果 b b广谱广谱 抗菌作用抗菌作用 c c较高组织渗透能力较高组织渗透能力 d d较好的价较好的价 格与效益比格与效益比 e e 副作用小副作用小合理应用判断标准给药方 案合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症无适应症药物对细菌敏感中介度耐药预防用 药术前2h,术后 3d手术当日,术后 7d术前1d,术后 8d 应用疗 程3d , 10d2d , 14d1d , 14d配伍两种以内有协同3种无禁忌3种以上有禁忌剂量合适 过高或过低途径正确相对合理不起作用药物反 应轻中严重（三（三）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：）临
9、床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：1. 1. 药物的有效性：药物的有效性：2 2药物的毒副反应。药物的毒副反应。3 3当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳 定、诱酶能力小的药物。定、诱酶能力小的药物。4 4选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药 物优先。物优先。5 5其它：病情严重程度、感染发展规律及其与其它：病情严重程度、感染发展规律及其与基础病关系，机体生理病理、免疫功能状态基础病关系，机体生理病理、免疫功能状态 ， 抗菌药的后效作用，药物的相互作用等抗菌药的后效作用，药物的相互作用等 。( (六）药物更替一般
10、观察六）药物更替一般观察7272小时，重症一般小时，重症一般 观察观察4848小时。小时。( (七）一般性感染疾患的疗程：症状体征消七）一般性感染疾患的疗程：症状体征消 失后失后3434天，特殊感染的特定疗程除天，特殊感染的特定疗程除( (八）避免不合理的预防用药和多联用药。八）避免不合理的预防用药和多联用药。( (九）门诊处方抗菌药物提倡不超过三日用九）门诊处方抗菌药物提倡不超过三日用 量，最多不超过七日（抗结核药物除量，最多不超过七日（抗结核药物除 外）。外）。（十）医院应建立抗菌药物合理应用管理（十）医院应建立抗菌药物合理应用管理 办法，实行抗菌药物分线使用，根据办法，实行抗菌药物分线使
11、用，根据 各级各类具体情况，保留一定数量可各级各类具体情况，保留一定数量可 供选用的药物，并有计划地对同类或供选用的药物，并有计划地对同类或 同代药物轮换使用，将药物合理应用同代药物轮换使用，将药物合理应用 定期进行临床查证纳入医院质量定期进行临床查证纳入医院质量 管理。管理。（十一）药敏试验按卫生部要求进行质量（十一）药敏试验按卫生部要求进行质量 控制。控制。抗菌药物分线使用抗菌药物分线使用 （一）抗菌药物分线管理原则（一）抗菌药物分线管理原则 1 1将疗效好、副作用小、价格低廉的抗菌药物开放将疗效好、副作用小、价格低廉的抗菌药物开放 给各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。给各科医生，依
12、临床需要使用，为第一线药物。 2 2疗效好、毒、副反应大，价格昂贵的药物应控疗效好、毒、副反应大，价格昂贵的药物应控 制使用，为二线药物。制使用，为二线药物。 3 3疗效好、价格昂贵，近期研制和需保留的抗菌疗效好、价格昂贵，近期研制和需保留的抗菌 药物为三线药物。药物为三线药物。 4 4按临床治疗用药方案需要二线以上药物，应由按临床治疗用药方案需要二线以上药物，应由 主治或主治以上医师签字。主治或主治以上医师签字。5 5下列情况可直接用二线以上药物，下列情况可直接用二线以上药物，但若培养及药敏证实第一线药物有效但若培养及药敏证实第一线药物有效 时仍应改为第一线药物。时仍应改为第一线药物。 （1
13、 1）感染病情严重者：）感染病情严重者： （2 2）免疫状态不良病人发生感染时：）免疫状态不良病人发生感染时：n n一线用药一线用药( (一一) )抗生素类抗生素类 1 1青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、 羟氨苄青霉羟氨苄青霉 素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。 2 2头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。 3 3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。 4 4氯霉素、四环素
14、类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。 5 5大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、 阿齐霉素、克拉霉素。阿齐霉素、克拉霉素。 6 6其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。( (二二) )合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星 、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、 咪康唑、特比萘
15、芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。( (三三) )抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺 丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。( (四四) )抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。( (五五) )所有抗寄生虫药均为一线用药所有抗寄生虫药均为一线用药 n n二线用药二线用药 1 1青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨 苄青霉素舒巴坦、羟氨苄
16、青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒 巴坦。巴坦。2 2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。3 3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康 唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。n n三线用药三线用药头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定 、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌
