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1、产后出血的诊断处理与手 术配合王静 蒙阴县人民医院定义产后出血（postpartum haemorrhage, PPH ）是指胎儿娩出后24小时内出血量大于 500ml 。 产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因主要内容w产后出血的原因和高危因素w产后出血的诊断w产后出血的处理原则w产后出血的手术配合一、产后出血的原因和高危因素产后出血的原因w宫缩乏力（70-90%） w产道损伤（20%） w胎盘因素（10%） w凝血功能障碍（1%） w以上因素可合并存在，也可互为因果 w所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多 种高危因素者更易发生 w有些产妇即使未达产后出血诊断标准，也会出现严 重的病理生
2、理改变子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异 常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精 神紧张等 药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤原因病因高危因素产道 损伤宫颈、阴道或会 阴撕裂 急产、手术产、软产道 弹性差、水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口 延伸或撕裂 胎位不正、胎头位置过低子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、 第三产程处理不当胎盘因素
3、原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常 多次人工流产或分娩、子 宫手术史、前置胎盘、胎 盘早剥 胎盘胎膜残留 产次多，既往有胎盘粘连 史 凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障 碍血液系统疾病 遗传性凝血功能疾病，血小板 减少症肝脏疾病 重症肝炎 、妊娠急性脂肪肝产科DIC 羊水栓塞、II-III度胎盘早剥 、死胎滞留时间长、重度子痛 前期及休克晚期 二、产后出血的诊断产后出血的诊断w诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的 测量和估计，错误低估将丧失抢救时机 w突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但 缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。w失血量的绝对值对不同体重者意义不同w失血速度也是反映病情轻重指标
4、正确估计失血量 w用称重法和容积法来测量出血量 称重法：总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml单层单: 17cmx18cm /10ml四层纱布垫: 11cmx11cm /10ml 15cmx15cm /15ml正确估计失血量 w通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、 精神状态等判断失血量 失血量占血容量 比例（%）脉搏 （次/分）呼吸 （次/分）收缩压脉压差毛细血管 再充盈速度尿量 （ml/h）中枢神经 系统症状30正常20-3010021-30稍下降偏低延迟20-30不安31-4012031-40下降低延迟4014040显著下降显著下降低
5、缺少0嗜睡或昏 迷正确估计失血量 w用休克指数估计失血量休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数估计失血量（ ml）估计失血量占血 容量的比例（% ） 0.9500201.01000201.51500302.02500250040三、产后出血的处理原则产后出血的处理原则一般处理： w应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验 的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生 求助，通知血库和检验科 w建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量 w进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧 w监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量，交叉 配血 w进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查
6、和 生化检查） ，并动态监测 产后出血的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：w病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、 胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极 处理。 宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理宫缩乏力的处理 w子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压， 按摩时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状 态为止，要配合应用宫缩剂。 子宫按摩与压迫宫缩乏力的处理 w使用宫缩剂： 缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPH的一线药物。 n 缩宫素10 U 肌肉注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10-20 U 加入 500 ml 晶体液中静脉滴注 n 给药速度根据患者的
7、反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min n 缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现 副作用，故24 h 总量应控制在60 U 内 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）： n 为前列腺素制剂（15-甲基PGF2），引起全子宫协调有力的收缩。 n 其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的 一线药物。 n 用法为250 g（1 支）深部肌肉注射或子宫肌层注射，3 min 起作 用，30 min达作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过 2000 g（8支） n 副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等 米索前列醇和卡孕栓 n 副
8、反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压 、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过 敏体质者禁用。宫缩乏力的处理 w手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情 况，医生的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞 B-Lynch缝合 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 围手术期急症子宫切除术 徒手压迫止血宫腔纱布填塞术正面观背面观正面观产道损伤的处理 w在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应 尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5 cm 缝合 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞 血肿腔压迫止血，2448小时后取出小血肿可密
9、切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗产道损伤的处理w子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或 出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体 还纳（必要时可在麻醉后还纳），还纳后静脉滴 注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道 还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血 压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 w子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术 。胎盘因素的处理 w胎盘未娩出伴活动性出血者：可立即行人工 剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确 轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留 、子宫损伤 或子宫内翻 w胎盘、胎膜残留出血者：应用手或器械清理 ，动作要轻柔，避免子宫穿孔 w胎盘植入伴活动性出血者：采
10、用子宫局部楔 形切除或子宫全切除术凝血功能障碍的处理 w一旦确诊应迅速补充相应凝血因子血小板：低于50*109/L或血小板降低出现不可控制的渗血 时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8 h 内分离血浆并 快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋 白、纤维蛋白原。使用剂量10-15 ml/kg。冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如 纤维蛋白原浓度高于150g/L，不必输冷沉淀。冷沉淀常 用剂量为1-1.5 U/10kg。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白 原25 g/L，1次可输入纤维蛋白原2-4 g。 四、手术抢救配合与护理w做好手术用物准备w做好急
11、救用物准备剖宫产器械w 抢 救 车w新生儿复苏物品成立护理抢救小组w接到手术通知报告护士长启动紧急抢救 预案紧缩计划手术巡回护士编制，启动备 班护士成立临时抢救小组人员分工wA护士（巡回护士）：w1、保证抢救物品的到位和添加，并做好清点记录 。 w2、密切观察和记录病人的病情和生命体征的变化 。 w3、每半小时测量病人的尿量和出血量。 w4、详细记录抢救过程中执行的所有口头医嘱及执 行时间。人员分工wB护士：w1、专门协助麻醉医生做好静脉给药。 w2、做好血制品的查对和快速输注。 w3、及时抽取病人的血样标本进行快速检测。人员分工wC护士：w1、负责手术室对外的联络工作。w2、保证手术室与检验科、输血科的联系，开 放领血配血绿色通道，减少中间环节，为病 人争取时间。合理分工麻醉医生护士医生谢谢谢！谢！
