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1、中医病历书写中医病历书写北京中医药大学授课目录一、复习二、中医门诊病历的书写三、中医首次病程记录的书写四、作业五、参考书北京中医药大学授课中医门诊病案书写一、复习病历分为几类？西医门诊病历、住院病历包括的内容有哪 几部分？中医病历与西医病历相比较在书写内容上 有哪些特殊要求？北京中医药大学授课中医门诊病案书写病历分类门诊 病 案北京中医药大学授课中医门诊病案书写急诊病案住院病案门诊初诊病历 门诊复诊病历急救记录急诊留观记录急诊初诊病历住院记录 首次病程记录等中医病历书写的重点内容北京中医药大学授课中医门诊病案书写四诊辨证二、中医门诊病历书写北京中医药大学授课中医门诊病案书写内容（一）主诉 （二
2、）病史 （三）体格检查 （四）实验室检查 （五）诊断 中医诊断 西医诊断 （六）中医辨病辨证依据 （七）处理北京中医药大学授课中医门诊病案书写（一）主诉主诉的书写要求？北京中医药大学授课中医门诊病案书写主诉的书写要求主要症状和体征写清持续时间 是划分现病史和既往史的标准主症数量一般1-3个描述部位、性质、程度用医学术语北京中医药大学授课中医门诊病案书写（二）病史现病史既往史个人史过敏史月经史（女性）北京中医药大学授课中医门诊病案书写1、现病史围绕主诉记录从发病开始疾病 发生、发展、变化和 诊治经过（中医内涵 ）具有鉴别意义的阴性 症状北京中医药大学授课中医门诊病案书写起病情况主要症状特点及演变
3、过程伴随症状诊治情况“十问歌”的应用北京中医药大学授课中医门诊病案书写2、既往史、过敏史、月经史记录与疾病相关的既往史（由近及远）、 个人史、家族史过敏史月经史北京中医药大学授课中医门诊病案书写（三）体格检查阳性体征有鉴别意义的阴性体征望、闻、切诊。舌象、脉象北京中医药大学授课中医门诊病案书写望、闻、切诊神色形态声息气味皮肤毛发北京中医药大学授课中医门诊病案书写（四）实验室检查阳性结果有意义的阴性结果北京中医药大学授课中医门诊病案书写（五）诊断中医诊断：病名证型西医诊断：病名北京中医药大学授课中医门诊病案书写（六）中医辨病辨证分析北京中医药大学授课中医门诊病案书写难 点内容要求患者年龄、性别
4、主诉 症见（四诊的内容） 病因 病机 症状分析 舌脉分析 四诊合参为XX病， XX证 病位 涉及脏腑 虚实性质北京中医药大学授课中医门诊病案书写病例1谭某，女，57岁，反复胸 闷、心前区疼痛3年，多于 劳累或恼怒后发作，现该患 心胸隐痛，时作时休，心悸 气短，动则益甚。伴倦怠乏 力，声息低微，面色白，易 汗出。舌质淡红，舌体胖， 边有齿痕，苔少，脉虚细。北京中医药大学授课中医门诊病案书写患者年龄、性别 主诉 症见（四诊的内容 ） 病因 病机 症状分析 舌脉分析 四诊合参为XX病， XX证 病位 涉及脏腑 虚实性质北京中医药大学授课中医门诊病案书写年龄、性 别患者中年女性，主诉以“阵发性胸痛3年
5、”为主 诉。症见（四 诊的内容）症见：心胸隐痛，时作时休 ，心悸气短，动则益甚，倦 怠乏力，声息低微，面色白， 易汗出。北京中医药大学授课中医门诊病案书写病因素问阴阳应象大论云：“ 年四十，而阴气自半也，起居 衰矣”。患者年逾五旬，肾阴亏 虚，加之久病伤及正气，病机心气不足，阴血亏耗，血行瘀 滞，心脉痹阻，故心胸隐痛， 时作时止。症状分析心脉失养，则心悸；气虚，则 气短，动则益甚，倦怠乏力， 声息低微，面色白，易汗出。舌脉分析舌质淡红，舌体胖，边有齿痕 ，苔少，脉虚细为气阴两虚之 象北京中医药大学授课中医门诊病案书写四诊合参 ，为XX病， XX证四诊合参，属气阴两虚之胸 痹心痛。病位病位在心，
6、涉及脏腑与肝、脾、肾相关，虚实性质属本虚标实之证。病例2患者李某，女，42岁。患者 体胖，素喜肥甘，就诊前两 日，晨起即觉头重如蒙，眩 晕欲倒，闭目平卧稍缓解。 现由家人搀扶就诊，自述眩 晕甚，恶心欲呕，胸闷，饮 食欠佳，嗜卧，多寐。舌苔 白腻，脉濡滑。 北京中医药大学授课中医门诊病案书写患者年龄、性别 主诉 症见（四诊的内容 ） 病因 病机 症状分析 舌脉分析 四诊合参为XX病， XX证 病位 涉及脏腑 虚实性质病例3孙某，女，29岁，咳嗽咯黄痰 三天。自述三天前受凉后咳嗽， 气急，咽喉疼痛，口渴，并伴有 恶风、身热，头痛，鼻塞，流浊 黄涕，继而吐黄稠痰，咳嗽频 剧。舌红，苔黄，脉浮数。北京
7、中医药大学授课中医门诊病案书写患者年龄、性别 主诉 症见（四诊的内容 ） 病因 病机 症状分析 舌脉分析 四诊合参为XX病， XX证 病位 涉及脏腑 虚实性质病例4陈某，女，43岁，2010年12月17 日初诊。患者1年前无明显诱因出 现大便稀薄，次数增多，日行2-3 次，1年间反复发作，近2月病情 加重，大便不成形，日行2-5次， 时轻时重，自觉抑郁恼怒或情绪 紧张时，即感肠鸣频频，腹中攻 窜作痛，痛后即泻，泻后痛减， 素有胸胁胀闷，嗳气纳呆，矢气 频作，舌淡红，苔薄白，脉弦而 弱。曾行便常规、便培养、结肠 镜等检查，未发现异常，服西药 治疗效果不理想。北京中医药大学授课中医门诊病案书写患者
8、年龄、性别 主诉 症见（四诊的内容 ） 病因 病机 症状分析 舌脉分析 四诊合参为XX病， XX证 病位 涉及脏腑 虚实性质病例5李某，男，40岁，2011年12月23日初诊。患者10 年前开始出现上腹部疼痛，常因饮食不节而反复 发作，伴有泛酸、烧心、胃脘胀满等症状，诊断 为慢性胃炎，自服抑酸药可好转，曾有便血病 史。近1周来疼痛反复发作，伴纳呆、泛酸，胃脘 胀满，以饭后3-4小时为明显，喜按，得温熨或进 食后缓解，神疲倦怠，畏寒肢冷，喜热饮，大便 溏，舌质黯，脉细。胃镜检查：十二指肠球部溃 疡，慢性浅表性胃炎。北京中医药大学授课中医门诊病案书写处理中医治疗 治法 方药 用法西医治疗进一步检查
9、中医调护北京中医药大学授课中医门诊病案书写三、中医首次病程记录的书写内容主诉 （一）病例特点 （二）诊断 中医诊断 西医诊断 （三）诊断依据 中医辨病辨证依据 西医诊断依 据 （四）鉴别诊断 中医鉴别诊断 西医鉴别诊断（五）诊疗方案 北京中医药大学授课中医门诊病案书写（一）病历特点的内容年龄、性别、发病特点疾病特点的总结归纳既往史阳性体征辅助检查北京中医药大学授课中医门诊病案书写（二）如何写好病历特点将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系 和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊 讨论用得着的东西，即为
10、后面的拟讨论作铺垫。与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人 史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入 其间要逐步深入，层次分明，体现出分析、思考的逐步 深化的过程。北京中医药大学授课中医门诊病案书写四、作业熟记“十问歌”复习中医诊断学中“舌”“脉”的临床意义复习“八纲辨证”和“脏腑辨证”北京中医药大学授课中医门诊病案书写四、作业程某，女性，41岁。主诉“心悸气短两年余加重一个月”。 现病史：两年多前，因业务繁忙，时常加班熬夜， 继而出现心悸气短。对症治疗三个月，症状 有所好转 ，但停药后病情反复。近一个月来病情有加重之势，过 劳或失眠则心悸加剧，遂来就诊。刻诊：心悸，头晕目 眩，失眠多
11、梦，健忘，纳呆，食少，腹胀。望诊：面色无华,倦怠乏力,舌淡红。闻诊:气短。切 诊:脉细弱。写出诊断，中医辨病辨证分析，治法，方药，调护 北京中医药大学授课中医门诊病案书写四、作业诊断:心悸 心血不足证 治法: 补血养心,益气安神 处方: 归脾汤 加减 黄芪15g 龙眼肉12g 人参9g 白术9g 当归9g 茯神9g 酸枣仁12g 远志9g 木香6g 炙甘草6g 叁剂，日一剂水煎，分两次服 调护: 1.保持心情愉快，勿劳累。 2.饮食有节，忌浓 茶。北京中医药大学授课中医门诊病案书写五、参考书中医内科学，中医诊断学邝贺龄，胡品津 .内科疾病鉴别诊断学.人 民卫生出版社王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社北京中医药大学授课中医门诊病案书写总结中医病历书写内容包括：主诉、病史、体格检 查、实验室检查、诊断、中医辨病辨证依据、处 理重点书写四诊和辨证的内容理法方药要一致北京中医药大学授课中医门诊病案书写
