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1、2015年高血压管理更新亮点 与要点青岛大学医学院邓洪岩2013年ESH/ESC最新高血压指南（一）诊断评估更新要点2015 年加拿大高血压指南新增了 2 个推 荐意见，修订了诊断高血压的新算法传统的血压计测量需要听诊，门诊血压测量推荐 使用电子血压计。如果第一次测量血压升高但180/110 mmHg，推 荐院外使用动态血压监测或者居家血压监测，以排 除白大衣性高血压。对于这种患者，不建议药物治 疗。2015 年加拿大高血压指南新增了 2 个推荐意见医生需要经常了解患者吸烟的量，并建议患 者戒烟对所有吸烟患者都有必要在建议戒烟的基础 上辅助药物治疗关于肾血管疾病的 2 个调整意见应重点药物治疗
2、肾动脉狭窄（RAS）对于表现为复杂和难控高血压的 RAS 患者 ，应考虑肾动脉造影和支架植入高血压诊断标准和随访推荐基于诊室和诊室外血压分级的高血压定 义（mmHg）类别类别收缩压缩压舒张压张压诊室血压140和/或90动态 血压日间（或醒时 ）135和/或85夜间（或睡眠）120和/或7024h130和/或80家庭血压135和/或85诊室血压仍是诊 断高血压的 金标准诊室外血压适应症HBPM或ABPM的临床适应症 1.疑似白大衣高血压诊室1级高血压不合并有症状的靶器官损害、且总体心血管危险低的诊室血压升高患者 2.疑似隐匿性高血压诊室血压正常高值合并有症状靶器官或总体心血管危险高，但诊室血压正
3、常的患者 3.识别白大衣效应 4.同次或不同次随诊时诊室血压变异性较大 5.自发性、体位性、餐后、午休后、药物性低血压 6.妊娠期女性诊室血压升高或怀疑先兆子痫 7.鉴别真性和假性顽固性高血压 8.评估清晨血压、以及不同日（HBPM）或24h（ABPM）BPV（良性阵 发性眩晕）诊室外血压适应症ABPM适应症1.诊室血压和家庭血压明显不一致2.评估血压昼夜节律3.怀疑夜间高血压或非杓形高血压，例如睡眠呼吸暂停、CKD或糖尿病患者4.评估血压变异性ABP预测价值与靶器官损害的关系更密切与事件发生/死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）有报道对下列人群具有更好预测价值一般人群年轻人/老年人男性/
4、女性未治疗/经治疗高血压高危患者合并心血管疾病/肾脏疾病的患者夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息夜间血压/日间血压比值杓形现象（重复性差）极端杓形ABP额外分析血压变异性/血压晨峰/血压负荷/动脉僵硬指数更多预测价值尚不明确应当被看作实验性，而非常规使用手段24h ABPM：主要优势发现白大衣性和隐匿性高血压24h平均血压值24h血压情况和血压变异性清晨和夜间血压评估治疗后24h血压控制情况ABPM 与 HBPM 互为补充 而不是二选一美国和欧洲HBPM专家共识“两个指南均指出： HBPM应该成为高血压患 者管理中的一部分”2013年ESH/ESC最新高血压指南（二）风险
5、评估更新要点影响预后的心血管危险因素 用于总的心血管危险分层危险因素男性年龄（男性55岁；女性65岁）吸烟脂质异常TC4.9mmol/L(190mg/dL)和/或LDL3.05mmol/L(115mg/dL)和/或HDL：男性1.0mmol/L(40mg/dL)，女性1.2mmol/L(46mg/dL) 和/或TG1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.66.9mmol/L糖耐量实验 异常肥胖（BMI30kg/）腹型肥胖（腰围：男性102cm；女性88cm）早发CVD家族史（男性年龄55岁；女性年龄65岁）影响预后的心血管危险因素 用于总的心血管危险分层无症状靶器官损害脉压（老年患
6、者）60mmHg心电图显 示： LVH 、心肌劳损、心肌缺血、心律失常超声心动图：LVH、左房肥大、左室收缩功能、左室舒张张功能颈动脉壁厚度0.9mm或者斑块形成颈股动脉脉搏波传导速度10m/s踝肱血压比值0.9CKD （GFR 3060ml/min）微量蛋白尿（30300mg/24h）糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(两次)，和/或HbAic7%，和/或负荷后血糖11.0mmol/L影响预后的心血管危险因素 用于总的心血管危险分层已有心血管疾病或肾脏疾病CVD：缺血性族中；脑出血；TIACHD：心梗；心绞痛；PCI心衰症状性下肢动脉疾病CKD伴GFR30ml/min：蛋白尿（300mg/24
7、h）进展期视网膜病变：出血或渗出、视神经乳头水肿高血压的定义及分类分类类收缩压缩压 （mmHg ）舒张压张压 (mmHg)理想血压120和80正常血压120129和/或8084正常高限130139和/或85891级高血压140159和/或90992级高血压160179和/或1001093级高血压180和/或110单纯 收缩期高血 压140和90总的心血管危险分层危险险因素正常血压压正常高限1级级高血压压2级级高血压压3级级高血压压无平均危险险平均危险险低危组组中危组组高危组组12个危险险 因素低危组组低危组组中危组组中危组组极高危组组3个危险险因 素，代谢综谢综 合征，亚临亚临 床损损害或糖
8、尿病中危组组高危组组高危组组高危组组极高危组组明确的心血 管疾病或肾肾 脏脏疾病极高危组组极高危组组极高危组组极高危组组极高危组组2013年ESH/ESC最新高血压指南（三）降压治疗更新要点何时开始降压改变生活方式，食盐摄入量降至5g/天，血压正 常者SBP下降12mmHg，高血压患者SBP可下 降45mmHg指南建议BMI25kg/；男性腰围102cm， 女性腰围88cm减少5kg体重，SBP可降低4mmHg；有氧耐力 训练的高血压患者SBP可降低7mmHg何时开始降压基于循证原则，无论对高危还是低危患者，正常 高值血压(1301398589 mm Hg)人群无需 接受降压药物治疗对23级和
9、1级高危高血压患者，多项临床研究 证实降压治疗可改善预后对于1级的低中危高血压患者、年轻的单纯肱 动脉收缩压升高的患者(这类患者很可能中心动 脉压正常，如果舒张压同时升高，应根据情况进 行相关处理)和老年1级高血压患者，并无临床研 究证实降压治疗有益降压目标值推荐所有一般高血压患者降压目标值140/90mmHg糖尿病患者140/85mmHg老年患者（80岁）强烈推荐SBP 140 150mmHg身体状态良好，可考虑SBP140mmHg（可 耐受）老年患者（80岁）身体良好，SBP可以控制 在140150mmHg之间推荐DBP90mmHg降压药物的选择降压治疗的主要获益来自于降压本身研究并未显示
10、不同药物类别对临床结局影响不同以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺）阻滞剂CCBACEIARB特殊情况下的药物优先选择特殊情况药药物无症状靶器官损害LVHACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能障碍ACEI、ARB临床心血管事件既往卒中任何有效降压的药物既往心梗BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CCB心衰利尿剂、BB、ACEI、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防考虑ARB，ACEI,BB或盐皮质激素受体拮抗剂房颤，室率控制BB，非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI, ARB周围动脉疾病A
11、CEI, CCB特殊情况下的药物优先选择特殊情况药药物其他老年人利尿剂，CCB代谢综合征ACEI, ARB, CCB糖尿病ACEI, ARB妊娠甲基多巴，BB, CCB黑人利尿剂，CCB单药、联合治疗策略治疗策略 轻度血压升高 心血管危险低/中血压明显升高 心血管危险高/极高单药两药联合换用另一种药物足量既用药物足量既有 联用方案加用第三种药物足量单药治疗两种药物 足量联用换用另外两种 药物联用三种药物足 量联用当不能达到目标血压值时，应从较弱治疗策略转化到更强化的治疗策略。降压药物的联合治疗方案推荐优先选择利尿剂、ARB、CCB、ACEI之间的联 用；但不推荐ARB与ACEI联用。只有二氢吡
12、啶类钙拮抗剂可与BB联用（维拉帕 米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外）噻嗪类+BB 增加新发糖尿病的风险白大衣性与隐匿性高血压治疗策略无其他危险险因素的白大衣高血压压，治疗干预应当考虑仅限于 生活方式干预，但应当同时密切随访心血管危险较险较 高的白大衣高血压压，伴有代谢异常或无症 状靶器官损害，可以考虑在生活方式干预的同时进行药物治疗对于隐匿性高血压，应当同时考虑生活方式干预和降压药物治 疗，因为证据一致发现，这一类型高血压的心血管风险与诊室和 诊室外高血压相近顽固性高血压患者治疗策略对于顽固性高血压患者，推荐医生检查现有的多 药联用方案中所包含的药物是否有任何降压效果 ，若无效或疗效甚微则停
13、用该药如果无禁忌症，则应当考虑盐皮质激素受体拮抗 剂、氨氯吡脒（阿米洛利）和-1阻滞剂 （多沙 唑嗪）如果药物治疗无效，则可以考虑微创性治疗方法 ，如肾交感神经切除和压力感受器刺激顽固性高血压患者治疗策略在有更多证据证实肾交感神经切除和压力感受器 刺激的长期有效性和安全性之前，推荐这些操作 由有经验的医生进行，诊断和随访限于在高血压 中心进行推荐仅在真正的顽固性高血压患者中考虑微创性 治疗方法，患者条件：诊室血压 SBP160mmHg或DBP110mmHg，且ABPM 确认血压升高糖尿病合并高血压患者的治疗策略SBP160mmHg的糖尿病患者应立即起始降压 药物治疗，强烈推荐在SBP140mm
14、Hg时即开 始药物治疗建议糖尿病患者的血压目标值140/85mmHg老年人降压治疗策略对于SBP160mmHg的老年高血压患者，有较 强证据推荐将SBP降低至140150mmHg之间对于80岁的身体状况较好的老年患者， SBP140mmHg即可开始考虑降压治疗，如果 治疗耐受性良好，SBP目标值140mmHg对于初始SBP160mmHg的80岁以上的老年人 ，如果身体和精神状况良好，则推荐将SBP降低 至140150mmHg之间老年人降压治疗策略对于脆弱的老年患者，建议医生视治疗的临床疗 效监测情况自行制定降压治疗决策对于80岁的老年人，应考虑继续延续耐受性 良好的降压治疗所有降压药物均推荐，
15、均可用于老年患者，但单 纯收缩期高血压可以优先选择利尿剂和CCB年轻成人高血压患者治疗策略可能仅DBP升高相比SBP，远期心血管风险与DBP相关性更大无基于RCT研究结果的推荐谨慎考虑药物治疗，BP目标值140/90mmHg间断性SBP升高，与正常中心动脉压相关药 物疗效并无相关循证证据，建议密切随访/ 改变 生活方式合并动脉粥样硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略合并周围血管病患者推荐降压至BP140/90mmHg ，此类患者具有心梗、卒中、心衰和心血管死亡的 高风险合并颈动脉粥样硬化患者用CCB和ACEI，二者比利 尿剂和-a阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进 展的作用脉搏波传导速度10m
16、/s者可以使用任何降压药物 使血压持续降低到140/90mmHg尽管需要严密随访，合并周围血管病的高血压患者 仍应该使用阻滞剂，因为这类药物并没有显示与症 状恶化相关性功能障碍高血压患者的治疗策略男性性功能障碍是心血管事件的独立危险 因素，是无症状或临床靶器官损害的早期 诊断指征。与既往降压药物相比，新型降 压药物（ARB、ACEI、CCB和有血管扩张 作用的BB）对性功能无影响，甚至有益提高依从性的方法：对医生的推荐患者层面信息与激励策略相结合组成团体自我血压监测在简单的患者指导系统帮助下进行自我管理复杂的干预措施药物治疗层面简化药物方案包装提醒提高依从性的方法：对医生的推荐卫生系统层面强化护理（监测、电话随访
