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1、糖尿病的 胰岛素治疗1主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点诺和锐临床应用状况胰岛素分泌与血糖的关系3胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3020100 789 10 11 12 123456789a.m .p.m.7550250基础胰岛素基础胰岛素胰岛素 (U/mL)血糖 (mg/dL)时间胰岛素分泌和代谢基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰
2、岛素20分钟 C肽 :5%在肝脏代谢; C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍胰岛素治疗的适应证6胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变30% 50% 50%50% 70% -100% 40%70% 150% 10%100% 100%2型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）中国2型糖尿病控制目标理想尚可差 血糖(mmol/L)空腹 非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80
3、 1.11.10.94.0细胞功能衰竭细胞功能(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258020406080100- -12- -10- -8- -6- -4- -20246 诊断后年数UKPDSUKPDS: 2型糖尿病 单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev
4、 21:585,2000病人教育 饮食控制 锻炼二甲双胍 噻唑烷二酮磺脲类 胰岛素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l)中国2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间 的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间 的联合
5、磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l1 1型糖尿病型糖尿病l l2 2型糖尿病型糖尿病l l口服药口服药无效者无效者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症
6、或严重慢性并发症l l应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )l l严重疾病严重疾病 ( (如结核病如结核病) )l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l妊娠妊娠糖尿病糖尿病l l各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增增多多症症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（2）l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者l 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者（BMI8 mmol/l(144mg/dl)3次，+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl
7、)3次，+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 19994种方案比较 基础Ins 基础Ins 基础Ins 基础Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年终剂量 IU/晚* 243 369 203 243*用格列本脲及2次Ins者，基础Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素l一般睡前NPH FPG控制满意后l白天餐后血
8、糖可以明显改善l为改善晚餐后血糖，考虑早餐前NPH联合口 服降糖药l每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分 泌剂糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口 服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂2型糖尿病早期基础及餐后血糖升高Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.血糖 (mg/dL)2001000 1200 时间180024002型糖尿病正常人060015025050基础血糖水平升高餐后高血糖4:0025507516:0020:
9、00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00 Time胰岛素替代治疗的注意点（1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药 联合基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间14 16小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（2 ） 替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素
10、日剂量： 应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体 重增加替代治疗方案（1）两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意替代治疗方案（2）三次注射早餐前 午餐前 晚餐前R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好替代治疗方案（3
11、）四次注射R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗替代治疗方案（4）五次注射R R R 三餐前NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给 药方式替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗的禁忌证1.有严重低血糖危险增加的病人 例
12、如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者 、Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者DCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS 强化治疗组:视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视 网脉病变等47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白 300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率60%2型DM INS强化治疗日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化 治疗
13、:强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044英国UKPDS 结果5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:DM任何并发症发生 25%微血管病变 25% P = 0.0099心肌梗塞 16% P = 0.052白内障摘除 24% P = 0.046视网膜病变 21% P = 0.015白蛋白尿 33% P = 0.0006胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI 胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超
