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1、新生儿窒息儿科 许彦燕新生儿窒息指胎儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程 中引起的呼吸循环障碍。窒息为新生儿最常见的症状，也是新生 儿的主要死亡原因。新生儿窒息的病因母体因素胎盘因素脐带因素产程因素胎儿新生儿因素临床表现和诊断胎内缺氧: 胎动,胎心 胎心0,羊 水粪染新生儿窒息: 按生后1分钟内的Apgar评分来 区分8-10分为正常4-7分为轻度窒息0-3分为重度窒息新生儿窒息Apgar评分体征0分1分2分心率0100100呼吸无浅,哭声弱佳,哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好反应无有些动作反应好肤色紫或白躯干红四肢 紫全身红新生儿复苏器械和设备辐射保暖台听诊器负压吸球低负压电动吸引器一次性吸痰管
2、面罩气囊复苏器面罩氧气新生儿喉镜气管内导管管芯胶布、注射器脐静脉针头药物ABCDE复苏方案A（Air Way）建立通畅的呼吸道B（Breathing）建立呼吸C（Circulation）建立正常循环D（Drug）药物治疗E（Evaluation）评价、监护、注意保暖、减 少氧耗A是根本，B是关键初步复苏处理新生儿置于保暖处揩干全身摆好体位吸净粘液触觉刺激初步复苏处理新生儿置于保暖处温度2731湿度5060揩干全身防止因身上羊水蒸发散热而使体温下降保 暖干净、预热的 毛巾全身擦干 ；拿走湿毛巾；重新摆好体位 。初步复苏处理摆好体位仰卧轻度头低足高位枕部或肩下用布类垫高23厘米最佳对有大量羊水溢出
3、的新生儿，头必须转向一 侧，以免羊水回流咽部吸入气道体位（1） 体位（2）正压人工通气 时的体位：肩 部稍垫高，使 头稍后仰。 初步复苏处理吸净粘液（新生儿第一口呼吸前完成）挤勒：胎头娩出后不急于娩肩，立即挤净或 吸净口、鼻、咽、喉的粘液吸引：先口内，后鼻孔，吸管要转动，负压 60100mmHg（813kpa），时间10秒胎粪羊水：喉镜直视下，气管插管吸引，负 压100150cmH2O气道清理-先M后N先吸引口腔， 然后是鼻腔。无胎粪存在时的气道清理如果有胎粪且新生儿无活力，在进行其 他步骤前应进行气管内吸引。如果新生儿是有活力的，只吸引口腔和 鼻，进行需要的复苏步骤。 有胎粪吸入时的气道清理
4、有胎粪吸入，但新生儿有活力指征：- 呼吸有力；- 肌张力好；- 心率大于100次/分。处理：用吸球和12-14F吸痰管清吸口腔和鼻腔。有胎粪吸入，但新生儿活力差指征：呼吸无力、肌张力差、心率小于100次/分 。处理：- 插入气管导管；- 将气管导管与胎粪吸引管连接；- 慢慢退出导管的同时进行吸引；- 必要时重复操作。气管内胎粪吸引边退边吸不超过5秒；胎粪清理干净后立即进行复苏；胎粪仍存时则检查心率:- 心率正常，可再次插管、抽吸；- 心率下降，则行正压通气。初步复苏处理触觉刺激揩干羊水和吸羊水弹拍足底或摩擦儿背触觉刺激正确方法：弹足底轻拍足底摩擦错误方法：用力拍打猛摇掴击常压给氧 常压给氧适用
5、于中心性紫绀。常压给氧的恰当方式1 氧气面罩靠紧新生儿面部2 气流充气囊面罩或T-组合复苏器面罩靠紧 新生儿口腔和鼻腔3 应用氧气管并将手弯成杯状罩住新生儿口 腔和鼻腔使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压 给氧是不可靠的。气囊面罩复苏指征：窒息患儿，经初步复苏处理无效氧气流量：58升/分压力：3035cmH2O（2.943.43kpa）频率：40次/分氧气浓度与距离的关系：面罩紧贴儿面时氧浓度60 80，不紧贴为40；皮管距口鼻1cm氧浓度80 ，2cm氧浓度60，4cm氧浓度40。flow-inflating bagflow-inflating bag oxygen mask oxygen
6、tubing oxygen mask oxygen tubing常压给氧方式 新生儿复苏过程中的决策和措施取决于新生 儿的： 呼吸 心率 肤色 通过数新生儿6sec内的心跳数，再乘以10， 确定新生儿的心率。例如，数6sec心跳为8次，新生儿心率为80次 /min。气管内插管指征气管内有粘稠的胎粪羊水重度窒息经气囊面罩复苏无效，需长时间加 压给氧经刺激呼吸和气囊面罩复苏不能恢复呼吸各种原因导致中枢性或外周性呼吸衰竭需机 械通气早产儿需气管内加入表面活性物质胸外按压指征和原理指征:经过30秒正压通气后，心率仍小于 60次/分原理：压迫脊柱上方的心脏；增加胸腔内压力；促进重要器官的血液循环。胸外按
7、压方法拇指法（首选）:- 较省力；- 易控制按压深度。双指法：- 单人操作时较方便；- 手太小者适用；- 方便脐静脉给药。胸外按压两人配合：- 一人按压心脏- 一人进行通气两种方法：- 拇指法（双手 法）- 双指法（单手 法） 胸外按压位置胸骨下1/3段避开剑突拇指法（双手法）拇指按压胸骨；其余手指环抱胸背部；压力必须用在胸骨上；按压深度为前后胸直径的1/3左右；下压时间短于松开时间。双指法一手的中指和食指或无名指的指尖 按压胸骨；另一只手环抱胸背部；垂直用力在胸骨上；按压深度为前后胸直径的1/3左右 ；下压时间短于松开时间。胸外按压注意点人工呼吸时胸廓运动正常输送100浓度氧按压深度为前后胸
8、直径的1/3放松时将压力完全放开以使胸部在 此阶段恢复原状拇指或其它手指始终保持接触胸部 按压区按压时下压的时间比放松的时间短胸外按压和正压人工呼吸配合默契何时停止胸外按压 30sec胸外按压和人工呼吸后，测心率。如 心率是60次/min，则停止按压，以40-60次/min 呼吸频率继续人工通气。100次/min，如新生儿开始自主呼吸，慢慢 撤除人工通气。60次/min，应给新生儿做气管插管并给肾 上腺素。气管插管是继续人工通气的更可靠 的方式。气管插管指征设备方法如何判断导管在气管内插管指征- 羊水胎粪污染且无活力（A）- 正压人工呼吸不能改善通气（B ）- 需要胸外按压（C）- 当静脉途径
9、正在建立时需要注入 肾上腺素（D）气管内插管气管内导管内径的选择与出生体重的关系出生体重（g） 导管内径（mm） 插管深度（cm）1000 2.0 6.51000 2.5 72000 3.0 83000 3.5 94000 4.0 10 . 气管导管的特征管内径（mm）：2.5、3.0、3.5、4.0不透X线的金属线管尖有侧孔顶端有管帽喉镜和吸引管的准备选择镜片型号:- 0号（70）用于早产儿;- 1号（90）用于足月儿。检查喉镜的亮灯情况连接吸引器，调节负压到100mmHg使用大号吸引管(10F, 1214F)吸引分泌物小号吸引管(58F)用于ET管插管技巧（1）喉镜插入稍 深时所见到的食道
10、。 气管插管喉镜稍退出 时的会厌软骨和后声门。 气管插管轻轻提起喉镜 时所见的声门与声带。 插管技巧（2）会用小指，即左手持喉镜，小指一定要游离出 来起四个作用：- 镜片入口时推开下颌；- 靠在新生儿下颌提供稳定性；- 镜片到位上提时能下按环状软骨暴露声门（成败有时在此一举）；- 插管后于胸骨上切迹摸到管端说明位置正确（ 气管中点）。小指的作用-下压环状软骨 插管准备固定头部，摆好 体位；提供常压氧。 暴露声门顺舌面右侧滑入镜片；将舌推向口腔的左侧；将镜片头部伸到会厌软 骨谷的位置。镜片到位上提时下按环 状软骨暴露声门（或助手按）。抬起镜片上抬镜片，暴露咽部 ；不可上撬镜片。 寻找解剖标志下压
11、环状软骨可 以帮助暴露声门 ；声带看起来象竖 直条带，或象倒 V字；可能需要吸引分 泌物。导管插入右手持管；等待声带打开；插入管头直至声带线位 于声带的部位；20秒内完成尝试。气管插管测定心率气管插管的同 时，助手听 心率。 撤走喉镜将导管按在硬腭 ；撤出喉镜及金属 芯；气管内吸痰；接上复苏囊。检查导管位置（1）判断是否到位每次通气时胸廓有起伏；双肺区都有呼吸音；通气时胃无扩张；呼气时，蒸气凝结在管内壁；CO2检测仪变色(或呼气时读数超过 2%-3%)。检查导管位置（2）如存在以下状况,导管很可能未插入气管 :胸廓未扩张；双肺无呼吸音；导管内无雾气；CO2检测仪未发现呼出CO2；胃内有杂音；新
12、生儿仍紫绀和心动过缓。检查导管位置（3）插管过深:插管过深误入右支气管是最常见的 错误，难以觉察,远多于插管过浅,致使 通气不对称而肤色不红。正确的深度 是管端标志线平声带水平，X线下管端 不超过第二胸椎。气管导管定位端-唇距离测量法 插入深度（cm） 体重（kg）6 小于17 18 29 310 4 注：插入深度（cm）=体重（kg）+6影像学定位正确位置：管端在气 管中央，管端不超过 第二胸椎；插管过深：管端进入 右主支气管。正压人工通气不佳的原因气道机械性阻塞 咽部或气管内有胎粪或粘液 后鼻孔闭锁 咽部气道畸形(如:Robin综合征) 其他一些罕见畸形(如:喉蹼)正压人工通气不佳的原因肺
13、功能损伤 气胸 先天性胸腔积液 先天性膈疝 肺发育不全 极度不成熟 先天性肺炎后鼻孔闭锁的症状可通过插入口腔气道得以 缓解。 急诊情况下气胸可通过胸部透照诊断，并 行胸穿排气进行治疗。 如疑似膈疝，应避免使用气囊面罩正压通气 ，立即做气管插管，并插入胃管。 持续紫绀和心动过缓很少是由于先天性心 脏病引起的，通常由通气不足所致。用 药用什么药何时用药何处用药如何插入脐静脉导管如何给肾上腺素何时和如何静脉输液扩充血容量何时用药在30sec正压人工呼吸和30sec胸外 按压配合人工呼吸后，心率仍60 次/min，就需要使用心脏兴奋剂肾 上腺素。肾上腺素浓度1：10000（0.1mg/ml）途径：静脉
14、注射。在静脉通路正在建立时可 考虑经气管导管给药。剂量：0.10.3ml/kg(大剂量仅用于气管导管 内途径0.31ml/kg)准备：1：10000溶液速度：迅速（尽可能快）肾上腺素应经静脉注射。气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便 ，但由于吸收不好在较小剂量时可能无效。 肾上腺素:效果和重复增加心肌收缩力和频率；外周血管收缩；每隔3-5分钟可重复给药；对肾上腺素反应差（心率60次/分)重新检查以下步骤的有效性 :通气胸外按压气管内插管注入肾上腺素 考虑是否有以下可能:低血容量严重的代谢性酸中毒扩容剂的用药指征1. 新生儿对复苏反应不良2. 新生儿呈现休克3. 合并有胎儿失血情况的病史扩容剂：使用要领推荐使用溶液：生理盐水、乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 剂量：10ml/Kg 途径：脐静脉注射 准备：将估计的容量注入大注射器中 速度：5-10min
