小儿腹泻病的诊断与治疗

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1、目录临 床 医 学 八 年 制 课 程目录儿科学PEDIATRICSInfantile Diarrhea婴幼儿腹泻目录2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18% 25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.目录目录总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类

2、型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录一、 总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录分类：按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、

3、大便性状改变，无脱 水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变 和/或全身感染中毒症状。目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录二、易感因素1. 消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。目录目录2. 免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统目录Sampson H.A. J Allergy Clin

4、 Immunol 2003; 111:S540-7成熟肠道屏障不成熟肠道屏障目录3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN- or IL-4正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。目录4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。目录生后3个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 % 10亿美元社会消耗经济消耗15

5、0mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。目录代谢性酸中毒（metabolic acidosis）原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积目录代谢性酸中毒：分度：正常 PH: 7.357.45 HC

6、O3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20目录临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐代谢性酸中毒：目录低钾血症（hypokalcemia）血清K+3.5mmol/L 。正常血清钾：3.55.5 mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾目录补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾

7、被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症：目录低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒目录低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl)Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg

8、/dl)血清 Ca2+ 1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症Mg2+ 0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿目录低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多目录低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录轮状病毒肠炎 病原体：人类轮状病毒（HRV)

9、发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼 症状： 起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。六、几种常见类型肠炎的临床特点1目录大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。目录产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞； 脱水：常发生

10、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。2目录侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似 的症状 通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味， 镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至 感染性休克。粪便培养可以找到相应的致病菌。3疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月 大婴幼 儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏 液，无腥臭，每日数次至十余次。常 伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿 童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆 菌肠炎58月多 见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有

11、明显的 水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠 炎（产毒菌株 感染）全年。夏季 多见6月2 岁婴幼 儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小 肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样 、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘 液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录七、迁延性腹泻急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不 愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿 患病率高，其原因为： 胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。

12、肠黏膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。目录营养不良营养不良腹泻腹泻目录如果腹泻 + 营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录 临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测八、诊断目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗

13、目录九、鉴别诊断生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母 乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型目录阿米巴痢疾：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体目录总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 诊断 鉴别诊断 治疗目录十、治疗原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症目录合理用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用 抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青 霉素等微生态制剂调整和恢复肠道

14、正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。目录黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物。一般不用止泻剂，如洛哌丁醇、鸦片酊等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。目录护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理 腹胀的管理目录液体疗法（fluid therapy）目录电解质溶液：0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。目录混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2