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1、呼吸系统疾病患者术前评估及处理上海市中山医院麻醉科 薛张纲术前呼吸功能评估的意义n术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响预后的重要原因之一n对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术的患者应正确评价呼吸功能，制定措施，尽可能予以改善。PPCs的病理生理机制n肺容量减少n气体交换障碍n呼吸中枢对呼吸的控制削弱n膈肌功能受损n肺保护机制削弱影响术后肺功能的因素影响术后肺功能的患者因素n内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善n年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态n外源性因素：可在短时间内纠正或改善n吸烟、感染、可控制的心脏疾病术前已经存在的病理生理状态n限制性通气功能障碍nrestrict
2、ive ventilatory defects, RVDsn阻塞性通气功能障碍nobstructive ventilatory defects, OVDs限制性通气功能障碍n内源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚n肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等n外源性：有效肺泡容积下降n脊柱或胸廓畸形阻塞性通气功能障碍n占呼吸系统疾病患者的大多数n以肺泡萎陷障碍为特征n主要病理生理改变：气流速度减慢，阻滞气体流通，致通气/血流比例失调阻塞性通气功能障碍n慢阻肺（COPD）：小气道的炎症，局部水肿，痰液增多且排出障碍n肺气肿：肺泡膜弹性丧失，结构破坏，发生小气道提前闭合n哮喘：为发作性，以增强的细支气管哮鸣音为特征影响术后
3、肺功能的手术因素n手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。n其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。影响术后肺功能的麻醉因素n局部麻醉和神经阻滞较为安全n椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均有影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响n蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌n硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强n如发生全脊麻影响巨大。n如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢n对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控
4、制通气，安全控制气道椎管内麻醉对呼吸功能的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响n对一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率n腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs的发生与全麻无明显差别全身麻醉对呼吸功能的影响n使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷n抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能n使V/C比例失调，增加肺泡动脉氧分压差n残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气全身麻醉的影响n其它因素n术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷
5、妥钠诱导n残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激全身麻醉对呼吸功能的影响术前术中术后COPD全麻和腰麻术后疼痛高碳酸血症外科手术时间4h 术后镇静过度吸烟术中使用潘库溴铵ASA 2级心、胸手术并发上呼吸道感染 上腹部切口肥胖上腹部直切口年龄 70岁PPCs的定义至今尚未统一n术后SaO2 50 mmHgn伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。潜在的可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间 3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄 70岁吸烟史戒烟时间
6、2级各因素对PPCs发生率的影响n上腹部手术PPCs的发生率增加1倍n长期吸烟及COPD患者增加2倍n膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍常见的PPCsn感染：肺炎、支气管炎n由于 FRC及TLC的下降，肺内分流增加，肺泡动脉氧分压差增大n病人为代偿胸廓顺应性下降采用浅快呼吸方式，而易导致呼吸肌疲劳、局部肺不张和小气道萎陷，影响咳嗽排痰n吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物常见的PPCsn肺不张n支气管痉挛n心原性或非心原性肺水肿n肺栓塞n长时间留置气管导管这些并发症不一定与患者术前的肺功能有 直接的联系术前肺功能评估的目的n判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼
7、吸功能障碍的性质n判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善n制订围术期改善呼吸功能的治疗计划术前肺功能评估方法的要求n临床对呼吸功能评估方法的要求n简便n客观n便于医患双方共同掌握n能够预示结局肺功能评估步骤n病史与体检 占明确主导地位nASA 1 2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验n胸部平片n呼吸功能检查病史与体检n病史n现病史n既往史：住院、手术、用药情况、麻醉史、 围术期情况n体检n可较早发现异常体征，与病史相结合可对患 者呼吸功能有初步了解，指导进一步检查。X线胸部平片和CT检查n最常用的肺部检查手段之一n在胸片出现异常表现之前已有明显的症状和体征，对治
8、疗方案影响不大n对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超过20年、有治疗史者作为常规呼吸功能可被分为三个相互联系而又相 互独立的部分 心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学术前肺功能检查的适应证i.年龄70岁ii.肥胖病人iii.胸部手术iv.上腹部手术v.吸烟史vi.任何肺部疾病史Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312肺量计（spirometry）测定参数Four CapacitiesFour volumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV利用肺量计可以测定用力肺活量n用力肺活量（FVC）n第一秒用力呼气量（F
9、EV1）n一秒率（FEV1/FVC%）n最大呼气中期流速（MMEF）n流速-容量环（FVL）n分钟最大通气量（MVV）用力肺活量测定的原理静态肺功能的呼吸动力学参数n有许多呼吸动力学参数与PPCS相关FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLCn上述参数通常以占预计值的百分数表示n预计值则以年龄、性别、身高校正后得出用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）n对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大n比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度n对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素分钟最大通气量（MVV）nMVV小于预测值的50%，PPCs
10、的发生率和死亡率大大增加，n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等综合因素的反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），计算公式如下：PPO-FEV1% = 术前FEV1%（1 - 切除的功能性肺组织所占的百分数）Celli BR. Med Clinics of N America. 1993; 77: 309 - 325n估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长 期存活的最低标准为nFEV1
11、% 50%，nPPO-FEV1% 40%nPaCO2 50mmHgnHolden等的研究表明（肺叶切除术）nFEV1 1.60 L或FEV1% 45%和PPO - FEV1% 40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高nPPO - FEV1% 40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症n严重PPCS只见于PPO - FEV1% 45mmHg的患者术后死亡率升高n若手术将解除PaCO2升高的原因，则PaCO2不能成为预测PPCs的指标n总之动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患者可提供较有价值的肺功能评估n血气分析n以往把PaO245 mmHg作为禁忌肺切除术的界值n但目前仍有低于该条件下成功
12、进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 一氧化碳弥散率DLCO目的：确定气体弥散通过肺泡-毛细血管膜的速率衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管膜的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合气体吸入DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO 7970 79 55 697565 75 55 647970 79 55 6940岁0分1分2分3分FEV1 （ 预计值%） 7560 75 50 597260 72 50 597560 75 50 5960%预计值)正常肺功能0 1(MM
13、EF 7重度阻塞性功能障碍吸入支气管扩张药后评分检查1分2分3分FEV1改善7 10%改善1015% 15%FVC改善1015% 15%-Peak flow改善1015% 15%-吸入支气管扩张药的效果评价Points肺功能评价4对支气管扩张药有良好的反应术后中度发生PPCs危险的指标nFVC 预计值的50%nDLco 10ml/kg/minVO2peak900ml和VO2AT/BW10ml/kg/min与术后PPCs的发生与否进行logistic回归分析 logistic回归分析结果讨论n从本组临床研究静态肺功能资料看，如果按照国内公认的标准，本组中的多数病例不适宜手术治疗n比较公认的保证术
14、后存活的静态肺功能标准为n术前FEV150%预计值n肺叶切除后ppoFEV140%预计值nPaCO250mmHgn按照现有的临床标准来筛选病人，可能使相当一部分手术指征强烈，尚具备手术条件的患者失去最佳治疗机会n但按照国外运动试验的判定手术指征的标准，19例VO2peak10ml/ min / kg均进行了手术治疗，在精心的术前准备和积极的术后管理下，均顺利渡过围术期，无一例死亡n表明VO2peak10ml/ kg / min在判定中重度COPD患者的手术条件上具有很强的指导意义n本临床研究的结果，PPCs的发生率为15.8，但统计学结果并没有找到静态肺功能指标与术后PPCs的独立关系 n原因
15、分析：心肺功能最终涉及的是氧供的问题，而从静态肺功能的指标上看很难看出他们之间的直接联系，而且静态肺功能检测忽略了心脏在氧供中的代偿因素n心肺联合运动试验直接反应了机体氧供储备能力，兼顾心肺功能，尤其是试验中的参数无氧阈(AT)，它是界定机体是否发生系统性缺氧的标志nAT在达到亚极量运动之前就出现，因而VO2AT受患者的主观因素影响小，客观性好，有较强的可比性n本临床研究发现 VO2AT/BW1具体措施n提高无氧阈水平n吸氧n保持气道通畅n腹式呼吸n术前体能训练n机械辅助通气n降低VO2anytimen减少创伤应激（最佳的手术方案，良好的镇 痛和心理慰藉）n机械辅助通气n减少不必要的护理操作n纤支镜的适时介入，减少无效的咳嗽n改顿餐饮食为持续胃肠饮食或肠内外混合饮 食
