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1、护理过失：案例分析护理过失：案例分析*病人安全系列讲座：临床失误2别人的临床失误， 自己的临床警钟！硫酸镁中毒硫酸镁中毒案例案例-1-1*病人安全系列讲座：临床失误4 1996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。 医嘱用药：催产素和硫酸镁。 这2种药物经过一架双路输液泵静脉输入，每一种药物经过不同的管路，并且，分别加以控制滴速。*病人安全系列讲座：临床失误5 产妇生一健康女婴。 胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即 离开病室。 曾经照看这个新生儿的护士长来到输液泵前，从 中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随后 ，也离开了病室。 8-10分钟后，一名助产士发现原告的身体激烈扭 动、
2、翻来覆去，随后失去知觉。*病人安全系列讲座：临床失误6 医生赶来后发现，产妇没有心 跳，没有呼吸； 硫酸镁输液管路被取出输液泵 ，而不是催产素输液管路被取 出输液泵； 硫酸镁溶液没有滴速限制地自 由流入产妇体内。*病人安全系列讲座：临床失误7 为了对抗硫酸镁的副作用，护士给病人 注射葡萄糖酸钙，并立即展开抢救。 患者虽然得以复苏，但是，已经遭受严 重的缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于 永久性植物人状态。抗癫痫药物中毒抗癫痫药物中毒案例案例-2-2*病人安全系列讲座：临床失误9 1999年3月，死者及其父母、兄弟和姐妹到胡特 金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。*病人安全系列讲座：临床失误10
3、在从场内商店买东西回来的时候，死者从运动场的廉价座 位摔落下去，其头部撞到下面的水泥地上，被救护车紧急 送往医院，CT扫描发现头颅骨折。 在医院，患者发生过一次轻微的癫痫发作，主管医师在医 嘱中开了一种抗癫痫药（Cerebyx）300 mg。 该药的生产厂家是华纳兰姆博特（Warner Lambert）公司 。 一名护士负责给药。 *病人安全系列讲座：临床失误11 在小药瓶的标签上，以最大字体打印的不是商 品名“Cerebyx”，而是“fifty milligrams PE/ml.” （每毫升50毫克）的信息。 见此，护士误以为每瓶总共装有50mg。她没有 看到药瓶底部的“ 10毫升“的提示信
4、息。结果， 给病人用了6瓶3000 mg, 正好是10倍的用药过量。*病人安全系列讲座：临床失误12 没过几分钟，患者更加烦躁不安，坐起身来 ，明显处于一种严重的激惹状态。 他胡乱地拔除输液管路和血氧监测仪，随后 ，发展成为全身性强直性震挛。 抢救5060分钟无效，患者死亡。*病人安全系列讲座：临床失误13 起初，法医确认死者原发的头颅外伤是致死 性的，患者本来就无法存活。 但是，原告的律师向全国性头颅创伤专家进 行咨询，之后，本地的另一位验尸官得出结 论，患者的根本死因是这种抗癫痫药物的过 量使用。County Coroners Office *病人安全系列讲座：临床失误14 由于运动场的廉
5、价座位设计不良，胡特金森 市政府遭到起诉； 由于给药差错，医院遭到起诉； 由于药品标签不良，制药厂遭到起诉。*病人安全系列讲座：临床失误15思考问题思考问题 护士给药失误的促发因素是什么？ 在您的医院里，有哪些药品标签有问题？ 信息标示不完整； 信息标示混乱； 信息标示不清楚； 其他问题。引流管喂食引流管喂食案例案例-3-3*病人安全系列讲座：临床失误17 患者男，62岁，住院接受肾移植。 作为被告的两名外科医师完成肾移植手术后， 因胃内出血行内窥镜电灼止血术。 次日又发现十二指肠穿孔，所以，病人接受第三次手术。*病人安全系列讲座：临床失误18 他们在病人腹部留置2条两条红色管道，左侧一条用来
6、进食，右侧一条用来引流。在左侧 的进食管上粘贴一条胶带，以示区别。 5天后，一名护士误经右侧的引流管灌注食物。*病人安全系列讲座：临床失误19 4小时后，其中一名被告医师发现了这一错误，立即施行腹部清污手术。 细菌培养结果表明，患者遭受医院获得性感染，病原体包括链球菌、大肠杆菌和其它病原体。*病人安全系列讲座：临床失误20 几个月后，患者出现移植 肾排斥反应，遂摘除之。 不久，病人并发成人呼吸 窘迫综合症，最终，死于 肺出血。 进而，这种感染恶化成为败血症，同时，腹部 伤口愈合不良。*病人安全系列讲座：临床失误21本案启示本案启示 技能型临床差错 为什么使用同样的颜色？ 如何避免这类问题？ 可
7、以在交班会上提醒当班护士。子宫切除后再次手术子宫切除后再次手术案例案例-5-5*病人安全系列讲座：临床失误23 子宫切除手术结束后，患者被安置在一间病房 中恢复，床位是B。 这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的 病人被转送另一间病房 不幸的是，两个班次 交接的护士们都没有 记录这一床位改变。*病人安全系列讲座：临床失误24 因此，护士来到这间病房，只看见了病床B上刚做完子宫切除手术的病人。 护士不顾病人的强烈反对，径直将她转移到轮 椅上。 这时，患者感到剧烈的腹部疼痛，几乎晕倒。*病人安全系列讲座：临床失误25 护士没有核对她的身份腕带，也没有把当时病 人的抱怨和拒绝报告上级护士。 被送
8、到超声检查室后，病人感觉到下腹部痉挛 性的剧烈疼痛。 在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。 患者当即被送回病房，然而，还是没有人告诉 医师或上级护士所发生的病人识别差错和相应 的后果。*病人安全系列讲座：临床失误26 上诉法庭驳回医院的不服上诉，除惩罚性赔偿 外，其余维持原判。上诉法庭还确认，护士和 其他相关医护人员漠视医院的核对病人身份、 规避损伤风险的政策。*病人安全系列讲座：临床失误27本案简析本案简析1.临床疏忽：没有记录和交接病人居住床位的转 换。2.临床差错：病人转移失误。3.临床违规：没有查证病人的身份信息。4.医患关系问题：对病人的强烈反对置若罔闻。5.违背事故报告的医院规
9、章制度。*病人安全系列讲座：临床失误28本案启示本案启示1. 严格执行病人识别的工作程序。2. 请不要忽视病人的任何意见！有关的悲剧并不 少见。3. 出现问题，一定要及时报告。护士自作主张护士自作主张案例案例-6-6*病人安全系列讲座：临床失误30 某男性患者因胸部不适，前来被告医疗机构 急诊室就诊。心电图检查结果异常，遂安排 住院，以进一步排除心肌梗塞。 住进冠心病单元后，给利多卡因初始量 100mg，静脉滴注速度为每分钟2mg。Lidocaine *病人安全系列讲座：临床失误31 住院第一天，没有发生事故；第二天，发 生心律不齐。 一名护士，给病人在短时间内用了75mg利多卡因，引发癫痫大
10、发作；该护士又静 脉输注安定，试图终止癫痫大发作。这两 种药物合用，导致病人呼吸停止。*病人安全系列讲座：临床失误32 在病人呼吸停止之前，前来处理癫痫大发作的护 士们没有采取其它适当的行动。 她们随后进行了心肺复苏，但效果不彰。 最后，一名麻醉师接到电话，前来行气管插管。*病人安全系列讲座：临床失误33 病人昏迷，接呼吸机6天。 患者遭受了不可逆的脑组织损伤，包括缺氧症导致的帕金森氏病（震颤麻痹），从此丧失劳动力。*病人安全系列讲座：临床失误34本案启示本案启示 对于年轻护士施行专科培训。 护士要承认自己的专业局限性。 不应当擅自用药； 应当立刻呼叫医师前来处理。扶断病人的胳膊扶断病人的胳膊
11、案例案例-8-8*病人安全系列讲座：临床失误36 在本案例中，原告是一位癌症病人的儿 子和女儿。 一名实习护士造成该患者的上肢骨折。 他们对医疗机构和护士提起了诉讼。*病人安全系列讲座：临床失误37 1993年5月，原告的母亲被诊为晚期肺癌，已 向亲属告知尚有1218个月的存活期。 同年9月11日，她因剧烈疼痛住进被告医疗机构，诊为泌尿系感染。 这期间，还发现癌肿已经转移到骨骼，有些肋 骨已经遭受破坏。*病人安全系列讲座：临床失误38 9月15日，被告实习护士试图通过患者牵拉手 臂将其从床上扶起来，不料病人的左胳膊发生 断裂。由于病人患有终末期疾病，医师决定不 对骨折进行特别处理。 因此，原告
12、的母亲在医疗机构卧床不起，后来，转送护理院 ，将在那里度完她最后5个月的生活。*病人安全系列讲座：临床失误39 原告指控实习护士的过失，在于没有使用下拉 床单移动病人。 原告所提供的证据显示，医疗机构的护理规范 明确要求使用下拉床单移动患有癌肿骨转移的 病人。*病人安全系列讲座：临床失误40 原告抱怨说，要不是发生了骨折，他们的母亲 会在自己的家里接受照顾，安度余生。骨折后 ，需要3-4个人移动她，因此，不得不常住护理 院。他们在护理院的花费已经达到26,845美元 。 被告争辩说，没有证据表明肿瘤已经侵入她的 肱骨，因此，通过手臂移动病人的决定适当。 被告还认为，癌瘤的不断恶化与扩散，已经造
13、 成病人的同样的残疾状态。 结果，原告获赔92,000美元。*病人安全系列讲座：临床失误41本案启示本案启示 国家的卫生法规、医院的组织政策和医疗护理实 务标准，不是“官腔和形式”，而是我们医护人员 的临床实务的依据和法庭裁决的证据。 这些文件关系到病人的安全，关系到个人的心灵 安宁，关系到医院的财务稳健。吸氧管脱落吸氧管脱落案例案例-10-10*病人安全系列讲座：临床失误43 原告4个月龄的时候，刚刚做完脊柱囊肿切除手术，却不幸发生了吸氧管脱落事件。 患儿处于无氧状态长达10-15分钟。 现在，原告已经6岁了，四肢瘫痪，乘坐轮椅，几乎失明，认知发育不全。*病人安全系列讲座：临床失误44 原告
14、指控儿科重症监护病房的护士没有适 当地观察、发现并及时解决吸氧管脱落的 问题；麻醉师采取措施不及时；两位医师 也没有尽到对麻醉师的督导职责。*病人安全系列讲座：临床失误45经验教训经验教训 确保连接到人体的各种管道的留置状态与工作 状况。 严格按照操作规程留置连通人体的各种管道，做到 位置正确、留置牢靠和管道通畅 密切观察，及时处理管道脱出、移位、阻塞等问题 。 执行相应的检查确认程序。 标识醒目。肌肉注射失误肌肉注射失误案例案例-11-11*病人安全系列讲座：临床失误47 原告病人主诉胸疼，住进某医疗中心的急 诊科。 医师给病人进行体检后，开立医嘱，注射 派替定50mg和安他乐25mg。*病
15、人安全系列讲座：临床失误48 虽然护士作证说她不记得给病人注射过这 些药物，但是，她也没有否认，而且，她 的签名出现在急诊科的医疗记录中。*病人安全系列讲座：临床失误49 她说没有记录注射的部位和方法，又说也可能 写在“护理记录”中。但是，护理记录中没有相 关信息。 病人作证说，在注射时她感到臀部疼痛并有烧 灼感。 专家证人作证说，注射安他乐时有烧灼感是正 常的。*病人安全系列讲座：临床失误50 然而，病人的烧灼感不仅持续不退，而且，在 以后的几个星期里进行性加重。疼痛也扩展到 以注射点为中心直径约10英寸的范围。 因为疼痛，病人不能右侧卧位睡眠，不能上班 ，不能做家务，也不能做身体锻炼。病人
16、还作 证说，在注射部位，有一硬的包块。*病人安全系列讲座：临床失误51 另一位专家证人认为，注射触及皮下神经是常 见的现象；他相信针头本身导致了神经损伤和 病人的疼痛。 其他专家证人说，皮下注射安他乐可以造成硬 结和神经损伤。*病人安全系列讲座：临床失误52 法庭认定，在臀部注射派替定和安他乐过程中 ，护士违背了适用的护理实务标准。*病人安全系列讲座：临床失误53 陪审团裁定病人获赔90304.68美元。 法庭裁决还完全支持陪审团的其它意见： 缺乏注射部位和方法记录，不符合护理实务 标准； 虽然这不影响药物注射的实际过程，但是， 在这一临床护理事故中，这已经成为该护士 没有按照护理规范做工作的标志。*病人安全系列讲座：临床失误54经验教训经验教训1. 核对给药途径。 2. 掌握好肌肉注射的角度和深度，避免成为皮下 注射。 3. 记住一条陪审团定
