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1、实践一实践一 外科体液代谢失衡病人的护理外科体液代谢失衡病人的护理 学习情境二：P287 根据你的护理评估，可收集到哪几方面的 资料？如果想全面评估，还应该关注哪些 问题？ 身体状况评估、实验室检查、辅助检查 健康史评估（了解病因）、预计并发症及 其相关检查 根据当前的评估发现，你认为当前主要的 护理诊断及合作性问题有哪些？ 临床诊断：急性肠梗阻、等渗性脱水、低 钾血症、代谢性酸中毒、休克早期 把以上临床诊断中的护理诊断及合作性问 题综合起来即可。 入院当日日需量、累计损失量和额外损失 量各为多少？请制定第一个24小时的补液 及护理方案。 日需量：20002500ml（钾：23g） 已失量：6
2、0kg53000ml （钾：6g） 额外损失量：600ml第一个第一个2424小时补液方案小时补液方案 补液总量：日需量+1/2已失量 =2500+1500=4000ml （钾：6g） 补液种类：等渗性脱水 水：盐=1：1 即水、盐各2000ml，另10%KCl 60ml 补液顺序：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾 第一个8小时输入补液总量的1/2 护理方案：急性肠梗阻的护理措施要点（治疗 配合）病例分析病例分析 病人，男，47岁，体重70kg。因急性肠梗阻 3日入院。 医生作出如下诊断：急性肠梗阻；等渗性脱 水（中度） 、低钾血症、代谢性酸中毒。 运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补 液计划（
3、即定量、定性、定时）。 参考答案参考答案 定量： 已失量：水钠：705%=3.5kg 3500ml 钾：33=9g 10%KCl 90ml 生理需要量：2000ml；10%KCl 30ml 第一个24h补液总量=2000+1750=3750ml 10%KCl 30+45=75ml 定性：等渗性脱水 盐：糖=1:1 盐2000，糖1750 定时：参照P77 表8-3实践二实践二 休克病人的护理休克病人的护理 学习情境一：P287 王先生，45岁，车祸后120急救入院。 表情痛苦，神情紧张，面色苍白。 查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧 有一开放伤口，见活动性出血，血压 95/70mmHg，脉率
4、106次/分，呼吸急促。 病人是否发生了休克？其类型和程度如何？ 有。失血性休克，早期轻度。 还需要做哪些检查？ 主要是实验室检查，包括三大常规、电解质 、肝肾功能、动脉血气分析等。 抗休克后还要拍左、右下肢股骨正侧位片。 当前主要的护理诊断有哪些？ P21 15 护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗 配合内容） P2123 一般护理内容+心理护理+健康指导 包括单人病房专人护理、定时按摩及时更 换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室 温加盖棉被、床边护栏夹板固定、留置导 尿管 请拟定该病人当前的护理计划。 从该病人的护理诊断着手解决。病例分析病例分析 某女，29岁，因车祸头部及肢体多处
5、创伤 ，并伴有大量出血(估计1200ml)。 经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水 1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半 昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同 时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最 高浓度达8mg。 最终因抢救无效而死亡。 该患者应属何种休克？ 属失血性休克。 你认为该患者处理措施是否合理？为什么？ 处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血 管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓 度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克 的进一步发展。实践三实践三 麻醉病人的护理麻醉病人的护理 P288P288 通过案例分析，你得出哪些结论？ 虽然绞窄性肠梗阻是需要急诊手术的，
6、但 术前未作最基本的健康评估是病人死亡的 主要原因。尤其是了解到病人有类风湿性 关节炎病史时，却未询问其用药情况，导 致应激障碍出现时，只能消极应对并出现 错误判断（血压下降、溶血反应、DIC） 为预防麻醉并发症，你认为应特别注意哪 些问题？ P3133 麻醉前护理 健康史、身体状况、心理-社会状况 病情观察、麻醉配合、健康指导实践八实践八 外科感染病人的护理外科感染病人的护理 P291P291 该病人的当前主要护理诊断及合作性问题 有哪些？ 创伤感染清创再感染，有全身感染 的危险。 据此得出：P62 + 63 你认为该病人再度发热可能的原因是什么？ 清创不彻底或清创时部分细菌进入血液，都 有
7、可能造成全身感染。 清创及脓肿切开引流术的病人护理观察中应 注意哪些问题？ P62 病情观察、治疗配合 P72 病情观察、治疗配合作业：烧伤病例分析作业：烧伤病例分析 某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水 烫伤，一小时后被送往医院。检查见：神清，脉搏 96次/分，血压13.3/9.3kPa。颜面、胸、腹部、两 前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个 手掌面积度、度烧伤。10时开始静脉输液， 11时入手术室清创，13时返回病房。问： （1）烧伤总面积多少？其主要护理诊断是什么？ 颜面3%+胸腹13%+两前臂6%+双手5%+两小腿 13%+双足7%+背部散在3%=50% P76
8、护理诊断及合作性问题（2 2）伤后第一个）伤后第一个2424小时补液总量是多少？液小时补液总量是多少？液 体应如何分配？体应如何分配？ 50601.5+2000=6500ml 本病人为重度烧伤，晶：胶=2：1 故晶3000，胶1500，水2000 （3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补 液？ 当日上午8时不慎被沸水烫伤 参照P77 表8-3 以临床应用为标准实践十实践十 学习情境一学习情境一 P293P293 男性,45岁，因头部外伤8小时来院就诊。家 属述说伤后不省人事，持续2小时后清醒。 来院前1小时病人躁动，多次呕吐，此后又 不省人事。 查体:处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光 反应消
9、失，左侧下肢病理反射阳性。 受伤当时曾做CT检查，提示颅盖骨折，折 线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。问题问题 该病人出现了什么情况?病情发展到什么程度? 其瞳孔和意识的变化说明了什么? 脑挫裂伤、硬脑膜外血肿颅内高压脑疝 瞳孔变化说明了发生脑疝的部位所在 应采取首要的护理措施是什么? 首要治疗原则:迅速降低颅内高压.具体措施包 括使用强脱水剂和利尿剂激素的使用 脑室引流紧急做好术前准备(清除血肿). 在护理中要注意什么? P95注意P96护理要点P96密切观察 在此次诊疗过程中有何失误? 头部外伤后出现意识障碍的患者,在清醒后 常规应留院观察24小时.实践十二实践十二 P295P295 张女
10、士，45岁。发现“左乳房无痛性肿块”1 个月入院，已确诊为乳房癌。今在全麻下 接受“左乳癌根治术”，并于上午11:45安返 病房。此时术后已6小时。 如果你是责任护士，你认为当前护理评估 应该关心哪些问题？ P115 术后护理：病情观察 为了预防术后并发症，你应该实施哪些护 理措施？ P115-117 一般护理+治疗配合+心理护理 如何鼓励和协助张女士早期开始患肢功能 锻练？ P116 （5）功能锻练 男性，45岁。因房屋突然倒塌被砸伤约2小时。短暂 昏迷清醒后，诉头晕、头痛、恶心，对受伤经过不能 回忆。右胸部伤处疼痛，心悸、气促，左上肢不能活 动入院。 查体：T 36.5，P 115次/分，
11、R 29次/分， Bp13.3/9.6kpa；瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇 有轻度紫绀；气管左移，右胸第34肋处有约3cm长 伤口，随呼吸发出“嘶嘶”声，听诊患侧呼吸音消失； 腹软，未发现异常；左上肢前臂肿胀、畸形、有异常 活动。 问题：该病人的临床诊断是什么？为什么？该病 人有无肋骨骨折？在现场如何判断？如在现场，其 急救护理措施包括有哪些？简述胸膜腔闭式引流的 护理要点。参考答案参考答案 脑震荡，开放性气胸，左上肢桡、尺骨骨 折，胸壁损伤。依据： 不能判断。胸廓挤压实验：在胸壁非疼痛 部位挤压胸廓，如胸廓某部位出现疼痛感 甚至出现骨擦音（感），即可诊断为肋骨 骨折。 针对以上4项临床诊断
12、进行急救： P124 4.护理要点实践十八实践十八 教学情境二教学情境二 P300P300 这位病人肾结石发生的相关因素有哪些？ 经常在高温环境下工作和生活，平时不爱喝水 。 病人出现剧烈绞痛和血尿的原因是什么？ 较小的肾盂结石活动度大，引起平滑肌痉挛； 结石对尿路黏膜造成损伤。 目前的主要治疗原则和护理措施有哪些？ P208 治疗要点与反应；P210 护理措施P222P222 思考题思考题4.4. 王老先生，73岁，小便不能自解10小时急诊 入院。 追问病史得知，在此次发病之前，每1个小时 左右即要解1次小便，10个小时前因呃逆不止 而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出现尿意，但 小便不能自解
13、。 请问，该病人发生了什么？什么原因？ 急性尿潴留。良性前列腺增生阿托品副作用作为接诊护士，你应该做些什么？作为接诊护士，你应该做些什么？ 健康史、身体状况评估（问诊、体格检查） 辅助检查：查询实验室检查结果、B超检查前 准备 急症护理：配合医生施行导尿 治疗配合：合理使用药物 心理评估及护理：可在以上各项检查、治疗时 完成 健康指导在诊疗过程中有何失误？应该如何处理？在诊疗过程中有何失误？应该如何处理？ 第一次因呃逆不止就诊时没有询问病史。 前列腺增生患者禁用阿托品；对于老年男性，常规 应询问有无前列腺增生的表现，以指导临床用药。 1.按照“急性尿潴留”进行处理： 先行非手术治疗，必要时行导
14、尿术、留置尿管。 2.是否需要使用药物与阿托品对抗？为什么？ 不需要。病人并无出现阿托品中毒，而且阿托品使 用剂量不大（0.5mg），使用时间已有10小时，在 体内残留药量已很小。 3.如果需要，应该使用什么药物？P301-302 P301-302 实践二十实践二十 对病人的初步诊断及诊断依据是什么？ 淋病。依据： 对病人进行护理评估时还必须进行哪些辅 助检查？P283 直接涂片+细菌培养 提出目前病人的主要护理诊断，列出主要 护理措施。P284 护理诊断+护理措施 如何对病人进行健康指导？ P285 健康指导：1.2. 杨某，女，48岁，被汽车撞伤2小时，腹痛，胸 闷气短。 脉搏120次/分
15、，呼吸22次/分，血压9.3/6.0kPa。 意识尚清楚，面色苍白，全身冷汗，四肢发凉。 挤压胸廓在胸左侧壁第7、8肋处有疼痛。左季肋 区可见皮肤擦伤，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张 ，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 其他查体未见异常。 如果你是急诊科护士，考虑可能发生了什么情 况？ 脾破裂并发血性腹膜炎、肠麻痹；左侧第7-8 肋骨骨折、左侧胸壁挫伤；出血性休克（中期 ） 你认为目前需要确诊，最简便有效的检查是什 么？ 诊断性腹腔穿刺 如需手术治疗，请你拟定该病人术前有关护理 诊断及合作性问题。 P137-138 1.2.3. 与出血与腹膜炎有关内容实践十六实践十六 P298P298 在实施此护理前，你在床边怎样与病人沟通？ 你能理解病人此时是什么心理状态吗？ 防御性退缩阶段。护士应采取积极的态度，帮 助患者克服消极的情绪，鼓励患者多看造口， 并帮助患者做好肠造口的护理。同时，应注意 挖掘患者自我照顾的潜力，通过知识宣教及指 导，协助患者通过自理来满足生理需要。 当天的结肠造口护理的内容是什么？术后 23日、1周后、起床活动时、恢复饮食后 又该怎样实施结肠造口护理？ P161 结肠造口（
