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1、妊娠期糖尿病筛查与诊治蔡小桃初次产检n识别高危因素：na.家族史：糖尿病家族史。nb.孕妇因素：年龄大于35岁，孕前体重 大于90kg，PCOS病史。nc.妊娠分娩史：GDM病史，巨大胎分娩 史，不明原因流产、死胎、畸形儿分娩 史和羊水过多史。nd.本次妊娠：妊娠期发现胎儿大于孕周 、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌 病者高危因素nOGTT+糖基化血红蛋白n空腹血糖7.0mmol/LnOGTT2小时血糖11.1mmol/Ln糖基化血红蛋白6.5%n孕前糖尿病，糖尿病管理 无高危因素n空腹血糖n空腹血糖7.0mmol/Ln孕前糖尿病，糖尿病管理n5.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/Ln饮食
2、运动指导妊娠早期FPG5.1-5.5mmol/L，1/3发生GDM;5.5-6.0mmol/L，GDM发病率50%;6.0mmol/L，GDM发病率67.5%-Zhu WW,Yang HX,et al.Diabetes Care,2013诊断孕前糖尿病后进行评估 n血压、n心电图、n眼底、n肾功能，n糖化血红蛋白n确定糖尿病分级n决定是否妊娠分级糖尿病患者孕前血糖控制目标 n（1）空腹及餐前血糖3.9-5.6mmol/L；n （2）餐后2小时血糖5.0-7.8mmol/L；n （3）HbA1c6.5%；n （4）避免低血糖。妊娠评估 n（1）以下情况不适宜妊娠：n血糖控制不佳，HbA1c7%；
3、n严重心血管病变；n肾功能减退；n眼底增生性视网膜病变。n n（2）以下情况可以妊娠：nHbA1c7%；n糖尿病肾病24小时尿蛋白1g；肾功能正常；n增生性视网膜病变已接受治疗孕24-28周 n常规75g（82.5g）OGTT试验。n 空腹5.1 mmol/L；n1小时10.0 mmol/L；n2小时8.5mmol/Ln诊断GDM。GDM患者管理饮食及运动指导 n饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能 量的需要，又能严格限制碳水化合物的 摄入，维持血糖在正常范围，而且不发 生饥饿性酮症。 早孕期中晚孕期总热量低体重BMI 18.540kcal/kg+200kcal2000- 2300kcal理想体
4、重 18.5-2430kcal/kg+200kcal1800- 2100kcal超重 2424kcal/kg+200kcal1500- 1800kcal血糖控制效果监测 na.静脉血糖（空腹及餐后2小时），如条 件限制，末梢血糖监测也可接受；nb.尿酮体（如出现饥饿性酮体，表示体 内能量供应不足）；nc.糖化血红蛋白监测（了解8-12周内血糖 控制情况）nd.患者自行监测（大轮廓、小轮廓）。妊娠期血糖控制目标 时间血糖（mmol/L）GDM糖尿病合并妊 娠 空腹3.3-5.33.3-5.4餐后1h4.4-7.8 5.4-7.1餐后2h4.4-6.7夜间4.4-6.72012美国糖尿病协会（ A
5、merican Diabetes Association，ADA）胰岛素的使用 na孕前糖尿病，使用胰岛素者孕期继续使用；nb.孕早期或首次产检发现（孕前未发现糖尿病）首先 饮食控制，35天后血糖未达标：空腹5.6mmol/L ，餐后2小时7.1 mmol/L；nc.妊娠期糖尿病经饮食控制后FPG5.3 mmol/l ，2h 6.7 mmol/l 特别是孕期开始治疗晚，且胎儿大于孕 周者。nd.饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又 超标。ne.治疗较晚，如孕32周，胎儿已属于大于胎龄儿。nSapienza A.D, et al. Factors predicting the need
6、for insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus. Diabetes Research And Clinical Practice 2010,88,81-86胰岛素分类n超短效：优泌乐、诺和锐n短效：优泌林R、诺和灵Rn中效：诺和灵N、优泌林Nn长效：甘精胰岛素(来得时)n预混胰岛素：优泌林30R、诺和锐30R、 优泌乐25监护 na.B超：11-13周B超、NT检查；18-25周III级B 超胎儿结构检查，排除畸形；妊娠28周后每4- 6周复查一次B超。nb.肾功能检查：孕早中晚三个阶段进行。nc.血脂测定异
7、常定期复查。nd.眼底检查：孕前糖尿病及GDM A2者。ne胎监：（I）孕前糖尿病以及GDM A2：孕32 周后每周1次NST，孕36周后每周2次NST。（ II）GDM A1：孕36周开始每周1次NST，NST 异常者进行超声检查，了解羊水指数 。 体重管理 孕前体重/标准体重 全孕期体重增加 kg 中晚期增重kg/周150% (过度肥胖) 59 0.22 （0.17-0.27 ）孕32-34周n对于有高危因素，但孕24-28周OGTT检 查阴性，可于32-34周复查OGTT，如 OGTT阳性，列入GDM孕前管理。 分娩时机n（1）无妊娠并发症的GDMA1级，胎儿监测无异常， 可在孕39周左
8、右收入院，严密监测下，等到预产期终 止妊娠。n（2）需要用胰岛素治疗的孕前糖尿病及GDMA2级者 ，如果血糖控制良好，可在孕37-38周收入院，孕38周 后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。n（3）糖尿病伴微血管病变者，有死胎、死产史，或并 发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺 成熟或促胎肺成熟后及时终止妊娠。n（4）糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎肺 成熟后终止妊娠。n（5）未足月者，终止前48小时行羊膜腔穿刺术，了解 胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg， 促进胎儿肺成熟。分娩方式n（1）糖尿病本身并非剖宫产指征；血糖 控制满意可等待自然临产；避免产程
9、过 长、注意监测血糖n（2）选择性剖宫产手术指征：a糖尿病 伴微血管病变、合并子痫前期等；b胎儿 ：FGR 、胎儿窘迫、胎位异常；c既往死 胎、死产史；d孕期血糖控制不好,胎儿 偏大（腹围）者。n围产期血糖控制 妊娠期糖尿病围手术期处理 na.术前3天停用长效胰岛素及长效口服降糖药，改中短 效，术日停口服降糖药及皮下注射胰岛素。nb.术日使用GIK液，轻度高血糖者葡萄糖与胰岛素比例 4:1 - 6:1，重度高血糖者葡萄糖与胰岛素比例2:1 3:1.n c.术中每1-2小时监测血糖、尿酮体，必要时监测血气 分析。保存血糖在6.7-11.1mmol/L，不宜超过 13.9mmol/L和低于2.8m
10、mol/L，若术中血糖 11.1mmol/L，可临时增加短效胰岛素。nd.术后监测血糖，每3-4小时/次，禁食时补充足够的糖 ，150-200g，根据血糖与胰岛素按一定比例静脉滴注 。恢复饮食后改口服降糖药或皮下胰岛素。产后管理n1.GDM A1级产后不必应用胰岛素。n2.GDM A2级者，产后复查FPG。FPG7.0mmol/l（ 126mg/dl），餐后血糖11.0mmol/L需应用胰岛素， 根据血糖水平决定胰岛素用量。n3.孕期已用胰岛素者产后胰岛素用量减少1/2- 2/3结合 产后血糖水平调整胰岛素用量。n4.产后血糖控制标准：n空腹和餐前血糖 4.4-6.1 mmol/L，n餐后2h
11、血糖5.6-8.6 mmol/L。n5.产后应用抗生素预防感染，鼓励母乳喂养。新生儿管理 n1.新生儿均按高危儿处理，注意保温和 吸氧等n2.提前喂糖水，尽早开奶，出生后3060 分钟、3小时、6小时、12小时、24小时 、48小时进行末稍血糖测定，以便及时 发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢 静脉点滴。n3.密切观察有无新生儿呼吸窘迫综合征 。产后6-12周行72gOGTT n1. 空腹血糖7.0mmol/L，或餐后2小时 血糖11.1mmol/L诊断孕前糖尿病；n2. 6.0mmol/L空腹血糖7.0mmol/L， 餐后2小时血糖7.8mmol/L空腹血糖受 损n3. 7.8mmol/L餐后2小时血糖 11.1mmol/L，空腹血糖7.0mmol/L糖 耐量减低n4.对于GDM病史女性，每三年进行一次 糖尿病筛查。n 谢谢！
