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1、急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治苏州市相城人民医院消化内科 马春涛概述 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。定义 ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为 50150/10万。解剖部位诊断1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性
2、上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。病因诊断1.病因繁多多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消化道黏膜炎症。少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、 食管裂孔疝等。全身疾病：感染、凝血机制障碍、结缔组织疾病等。 病因诊断2.重视病历与体征在
3、病因诊断中作用。病因诊断3.内镜是病因诊断中的关键检查v 应尽早2448h进行，备好止血药物和器械。v 内镜检查禁忌者：HR120bpm，SBP30mmHg、Hb100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 SBP120 30mmHgB、Hb120bpm) 输血目标应使患者Hb70 gL，对于临床证据显示血 管内容量不足或有共存疾病(如冠状动脉性心脏病)的患 者，其Hb的目标值应更高(有条件者推荐)。20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南(三)止血措施内镜下止血：首选，起效迅速
4、、疗效确切。(三)止血措施抑酸药物：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h这里标准静脉大剂量PPI是指首先静脉推注负荷剂量(30 min80mg)，随后8 mgh维持静脉滴注715 h。由于证据不足，无法确定低剂量静脉注射PPI的效。2. H2RA：可用于低危患者2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读止血措施n围内镜期抑酸的应用 内镜检查前使用PPI可降低内镜检查时出 血征象高危患者的比例以及接受内镜治 疗患者的比例 有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块 的患者，在内镜治疗成功后应给予静脉 PPI治疗，建议大剂量使用 有扁平黑斑或清洁基底的患
5、者可接受标 准PPI治疗（例如口服 PPI,每日一次）20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南(三)止血措施止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（ VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗；长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。原发病的治疗 溃疡再出血的长期预防： Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除 治疗。在证实H户根除后不需
6、要抗酸维 持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎 药(noBsteroidantkinflammatory drugs。 NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南原发病的治疗 溃疡再出血的长期预防： 有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以 确定是否需要继续使用NsAID。如果可能，应尽量避 免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建 议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加 每日1次PPI(强烈推荐)。 对小剂量阿司匹林相关性溃疡出
7、血的患者，应评估使 用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心 血管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用 阿司匹林，最好是l3 d内，最长不超过7 d。同时应 给予长期的每日PPI治疗。20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血患者处理指南 上消化道出血评估失血量（症状 、Bp、P、化验等 ）判断有否活动性出血（伴 随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分) 低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜 ）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶 体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经 血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征 象和生命体征 ）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败资料图片来源 20l2年2月7日，美国胃肠病学会(American CollegeofGastroenterology，ACG) 溃疡出血 患者处理指南 2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道 出血专家共识意见解读 2012年急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南 苏州相城人民医院内镜中心
