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1、 现代产科服务及管理模式 路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心妇产科主代兼国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406Email: 加州太平洋中心妇幼分院中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结盟（9/12/2011） 中国妇幼协会旧金山培训中心80 位医疗人员完成培训 （产科， 新生儿科，麻醉科，护理 ）管理原则提高医疗服务品质 增加效率 减少浪费 增加病人来源 增加经营利润加
2、州太平洋医疗中心 150 年历史 1/3 全市住院病患 1/2 全市新生儿 6000 / 年 1200 医师 （妇产科102）（99%满意度） 连续5年获得全美前三名病患安全及优质服 务奖（95%满意度） 连续多年获得最佳生产中心奖出生新生儿 50% 发生早产或低出生体重 常用降血压药：Labetalol, Nifedipine, Hydralazine Hcl (5mg IV 后 g 30 min 至多 20mg)子痫前期（Preeclampsia) 高血压、尿蛋白及其它合并症状 住院观察，情况恶化立即引产或剖宫产 Mgs0 防止子痫 ，产前48小时及产后24小时 降血压 治疗HELLP孕期
3、体重增长 (U.S.A) 37%正常体重增长 43% 增长过多增加巨大儿及剖宫率 20% 增长过少IOM 孕期体重增长指南体重分型BMI推荐增重 (Kg)消瘦 29.0 38- 胎膜早破超过18小时者- 新生儿GBS感染病史者- 早期GBS尿菌者产程中治疗 Penicillin G （青霉素）或 Ampicillin （氨苄霉素） Penicillin 过敏者- 头孢类抗生素(Cephalosporin)- Clindomycin （氯林可霉素）, Erythromycin（ 红霉素)或 Vancomycin （万古霉素） 目标产前至少4小时GBS 抗菌素 Penicillin （青霉素）-
4、少见 Clindomycin 3-10% （氯林可霉素） Erythromycin 10-30% （红霉素）衣着与在家无异图书馆 商店 课堂 支持团 体孕妇学校图书馆运动课程孕产妇用品店交谊所产科住院调控中心 产前病历集中处 住院筛检及准备 择期剖宫产准备站 引产准备站 紧急情况评估，检查及后续治疗 床位控制 人员调配- 简化病历 - 电子连网入院筛查及准备任何住院必须经过调控中心筛检不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或 24小时住院引产如有BGS立即住院应用抗生素择期剖宫产准备站每天最多安排五次 8：00- 10:00, 12:00
5、,14:00,17:00术前两个小时到达，点滴验血ABO， RH， 及抗 体筛查或特殊情况备血术前30分钟给抗生素术前准备及签同意书引产准备站41 周后糖尿病39周有适当医疗指征验血ABO RH 及抗体筛查胎位确定签同意书紧急情况评估早产症状阴道流血发烧及其症状确定羊膜早破床位管制五个房间胎音监护及基本设备一名接待员-二名护理人员- 二名值班产科大夫家庭式的产房分娩指南 自然发动 走动，随意活动，变换体位 伴侣、亲友陪产，持续支持 避免干预不备皮，不禁食，不灌肠, 不做肛查 避免仰卧位分娩 保证母婴接触 家庭式、温馨 、安全感的医院产房：开放式24h 接 受访客 医护人员不 需戴帽子口罩 换拖
6、鞋访客不限人数 、不换衣帽鞋空气流通， 适度台面、地 面消毒衣着分三区1.公众区-在家 无异 2.手术区及仪器 消毒区-手术衣 和帽子 3.手术房内-手 术衣，帽子，口 罩口罩，帽子，手术衣消耗额 2，737，500 / 年清洁工 30人 x 50,000 = 1,500,000 / 年院感控制 由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组 环境清洁-每个角落及層面的清洁- 用ATP清洁测试器 环境空气感染 常压：病房，走廊 正压： 手术室 负压房：感染房 交叉感染（养成洗手的习惯） 伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一 定流程） 遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正
7、感染病人有特殊照顾常规胎音监护，大部分持续，尤其第二产程胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控CPMC 2009 Epid/spinal Rate83.0%Vag Epid (55%) 充分作到无痛分娩疼痛控制 照顾以及支持 按摩， 三温暖但不作水中分娩 补充水份 活动 听觉 嗅觉 静脉止痛 硬膜外镇痛人员工支弹性制人力分配（早30%，午35%，晚35%)后援人力库（半工）班次固定人员随班次调整工支（午加7%，晚加15%）产程病历- 表格式第二产程 开全后等待时间初产妇 2 hrs经产妇 1 hr 自由体位 不做会阴切开 不做会阴按摩 不做腹部加压 不留置尿管回归自然会阴侧切 明显增加阴道裂伤
8、/ 增加产后出血 / 延迟产后康复 对新生儿没有保护作用 增加肛门失禁及性生活失调简化产包 一次性包 多次性包简化产包大部分一次性使用第二产程-五个成功秘诀第一耐心第二耐心第三耐心控制露头顺胎 势儿 旋娩 转出 及速 控度 制新生儿的脐带处理新生儿脐带 可由父亲剪断面不需消 毒、包纱布脐带夹上带 有新生儿识 别器产后一小时清洗干净尽量减少洗澡保护皮肤脐带脱落前海绵澡阴道助产 胎头吸引 （6%） 3 次脱离 产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引 不查胎方位 顺势置入 近着冠时立即取下产钳新生儿科医生随时准备检查-阴道分娩可能需要抢救 严重胎粪污染 胎心监护显示严重异常 临产时药物可能影响 -剖宫产
9、时新生儿重症监护室NICU剖宫产率 WHO 15% 美国 初产妇 18-19%总共 25-27%C/S rate in China (2008)不恰当的剖宫产对产妇的危害 成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症 增加远期术后并发症不恰当的剖宫产 造成大量社会资源浪费 剖宫产较阴道分娩费用增加倍不恰当的剖宫产对产妇的危害 成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症 增加远期术后并发症 增加医疗费用浪费社会资源降低剖宫率 政策 给医生费用（2500美元/例）剖宫产=阴道分娩分娩“打包”医院收费：阴道分娩 30000美元/例 （住院二天）剖宫产 40000美元/例 （住院四天） 医疗 找出原因对症下
10、药床位使用率 阴道产 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000 剖宫产 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,000 住院 365 / 1 = 365 （人次）x 3,000 = 1,095,000低收入政府补助项目 给医生费用 1100 美元/例 剖宫产 = 阴道分娩 给医院打包费用 阴道分娩10,000 美元/例 剖宫产15,000美元/例CPMC 私营保险91% 政府补助8% 自费1%政府政策 对病人的照顾一是视同仁 任何医院不容拒绝紧急病人 病人有权利选医生，医生也有权利选病人美国剖宫产主要原因 头盆不称及产程停滞（） 胎
11、儿窘迫（） 胎位不正（） 其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（） 产妇要求（小于）中国剖宫产的主要原因 社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（30） 胎儿窘迫（25） 头盆不称及产程停滞（20） 胎位不正（10） 其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19）计划性剖宫产指征 臀位出现并发症,转胎失败,或已临产 双胎，第一胎臀位 前置胎盘 HIV阳性 HIV阳性并且丙型肝炎阳性 发生在临产后的疱疹感染 前次剖宫产史或瘢痕子宫 孕妇要求社会因素剖宫产患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次
12、妊娠及分娩的危险降低剖宫产策略对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转 对无合并症的孕妇41周进行引产 GDM孕妇39周无合并症者进行引产 有合并症者及时引产 产前教育及培训 分娩镇痛、产程支持 母婴监护异常时，由产科医生会诊后做 手术决定米索引产方法用药前评价 无前列素药物禁忌 有阴道分娩条件 母亲及胎儿宫内情况良好，NST反应型 宫颈Bishop评分6分或以上（可静点 缩宫素） 出现胎心异常下列状况停止使用米索2012 引产率 7.2% 催产率23.6%剖宫产时的照顾可活动的孕妇，由手术室护士陪伴 走到术间，无需平车推送 预防应用抗生素. 皮肤切开前20-30 分钟，单剂量 1g 头孢唑啉 如果
13、出现绒毛膜羊膜炎, 用三种抗 生素合用 坐位麻醉，麻醉后适度备皮、插尿 管、下肢压力泵 允许12名家属陪伴 产妇可听喜欢的音乐产科血栓性疾病 虽然大多数血栓形成在产前 危险性最高的时候却是产后 相关的孕产妇死亡-RR 1 ： 产前-RR 10： 产后-RR 27： 剖宫产产后 措施-术中开始双下肢压力泵-及早下床活动, 75% 发生在产后24小时通常没有征兆产科出血成因 不肯面对、延误 失血量估计不足 没有阶梯式流程 不合理用药 血制品应用不合理不足、过迟 沟通不佳产后出血处理新观念 积极处理第三产程 正确估计出血量 密切观察生命体征 正确使用宫缩剂 Bakri 宫内止血球囊 / B-Lync
14、h 缝合 血制品新的应用方法 凝血因子 Vlla的作用? 熟悉产后出血抢救流程母婴同房教育产妇及家庭医师产后每 天病历护理产后病历The Perinatal Education and Lactation Center母乳喂养的禁忌症 HIV 活动期结核 病毒性人类T细胞白血病 母亲血铅水平大于 40 g/dl 使用禁忌药物 (苯丙胺, 可卡因, 海洛因, 大麻) 接受放射性治疗新生儿筛查 PKU （出生后12小时至6天内） 半乳糖血症 甲状腺功能减退 镰刀形红细胞病 其它血红蛋白疾病家居服务出院48小时电话追踪如有必要安排家居护士指导产后糖尿病筛查及服务 任何情况可打电话到管制中心产前住院时间： 15.1h总住院时间: 3.1d平均住院天数CPMC 2012California Pacific Medical Center San Francisco, California USA
