病例讨论狼疮肾炎

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1、病例讨论肾脏组 2006-03-28病史-1 患儿，女，5岁 主诉：不规则发热一月，皮疹两周 现病史：患儿于入院前一月无明显诱因下出现 发热，体温波动于38-39度间，无咳嗽、流涕， 自服感冒冲剂，2天后热退。一周后再次发热 ，体温最高至41度，并抽痉一次，表现为双眼 上翻，口吐白沫，四肢抽动，呼之不应，持续 约10分钟自行缓解。拟“上感，热厥”住当地医 院治疗2天热退后出院。入院前2周患儿手足出 现肿胀并散在皮疹，伴有双下肢肌肉痛，无关 节肿痛，又住当地医院治疗，住院期间有不规 则发热，为进一步诊治来我院。病史-2 病程中无呕吐、腹痛、腹泻，无头痛、 胸闷、心悸，精神一般，睡眠胃纳可， 无少

2、尿、浮肿，无黑便及尿色异常。 既往史、个人史：无殊。体检 T37.4 C P105次/分 R26次/分 Bp100/65mmHg Wt18Kg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，面色 微黄，面容无特殊，全身黏膜皮肤无黄染，无 瘀点瘀癍，无皮下结节，手足见暗红色红斑， 指压褪色。右腹股沟可触及数个花生大小淋巴 结，表面光滑，无触痛。双眼睑无浮肿，口腔 黏膜光滑，口唇无发绀，颈软，心肺未见异常 ，腹平软，肝肋下2.0cm，质软，脾未及，移 浊（-），双肾区叩痛（-），双足背轻度凹陷 性浮肿，神经系统未见异常。辅助检查-1 血常规：1.WBC4.2*109/L，N55%，Hb 107g/L PLT

3、86 *109/L； 2.WBC10.0 *109/L，N74%， L24%，Hb103g/L ，PLT68 *109/L ，CRP30 尿常规：Pro300mg/dl ，RBC20-30/Hp ， WBC10-15/Hp 24hr尿蛋白2238mg 肝功能：GPT74 ，T53.6g/L， A24.5g/L 血脂：Cho6.88mmol/L 血沉85mm/hr辅助检查-2 肾功能：Bun5.3mmol/L ，Cr34umol/L ，Cys- c1.31mg/L（0.5-0.96）； 尿微量蛋白系列（ mg/L）：免疫球蛋白IgG226（0-10），转铁蛋 白94.10（0-2.4），微量白蛋

4、白2300（0-30）， a1微球蛋白27.50（0-12） 免疫：C30.71g/L，C40.05g/L，CH5017.20， CIC2.50，抗核抗体1：40(+)抗SSA(+)，抗ds- DNA(-) 超声：心包积液(少)；肝胰肾未见占位；双侧 输尿管未见扩张，膀胱未见占位，未见腹水 24hrEEG：轻度异常请讨论诊断及治疗肾组织活检病理 系膜细胞及基质轻-中度弥漫性增生，节段性加 重，内皮细胞局灶节段性增生，毛细血管腔内 较多微血栓形成，一个小球球性硬化，一个小 球节段性纤维化，一个小球纤维-细胞型新月体 形成。肾小管、间质及肾血管未见明显病变 。 免疫荧光：IgA+、IgG2+、Ig

5、M+、C3+、C4+、 C1q2+、FN（-） 诊断：狼疮性肾炎（弥漫系膜增生伴活动及硬 化病变IVc型）狼疮性肾炎病理分类（1995WHO） -1 I型 正常肾小球a. 光镜、免疫荧光和电镜均正常b. 光镜正常 型 单纯系膜改变a. 系膜增宽和（或）系膜细胞轻度增生b. 系膜细胞增生狼疮性肾炎病理分类（1995WHO） -2 型 局灶节段性肾小球肾炎合并轻、 中度系膜改变和（或）节段性膜上沉积a. 活动性坏死性损害b. 活动性和硬化性损害c. 硬化性损害狼疮性肾炎病理分类（1995WHO） -3 型 弥漫性肾小球肾炎（重度系膜/系 膜毛细血管伴广泛内皮下沉积，系膜沉 积，上皮下也常见沉积）a

6、. 节段性损害b. 活动性坏死性损害c. 活动性和硬化性损害d. 硬化性损害狼疮性肾炎病理分类（1995WHO） -4 型 弥漫性膜性肾小球肾炎a. 单纯性膜性肾小球肾炎b. 伴II型损害病变(IIa或IIb) 型 晚期硬化性肾小球肾炎2003年国际肾脏病和肾脏病理协 会（ISN-RPS）-1 I型 轻度系膜病变 光镜下肾小球正常，但免疫荧光下系膜区可 见免疫复合物沉积 型 系膜增生性病变光镜下见单纯系膜细胞增生或系膜区增宽， 免疫荧光或电镜下可见系膜区免疫复合物，可 能伴有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积2003年国际肾脏病和肾脏病理协 会（ISN-RPS）-2 型 局灶型病变活动或非活动性

7、的局灶节段（或球性）毛 细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及 50% 的肾小球。一般可见弥漫内皮下免疫复合物沉 积伴或不伴系膜区改变。此型被分为：弥漫节 段性（-S）狼疮肾炎，即50%以上受累肾小 球为节段性病变；弥漫球性（-G）狼疮肾炎 ，即50%以上受累肾小球为球性病变。节段性 定义为90%的肾小球球性硬化，且残余肾小球无活 动性病变病理与临床表现的关系 -1 I型：肾活检光镜检查正常，免疫荧光偶见系 膜区沉积，临床上常无肾脏表现。 型：系膜性肾炎。临床上常有镜下血尿， 2550%有中度蛋白尿。 型：局灶增生型。坏死与硬化的小球不足 50%，1/3左右有肾病综合征，1525%肾小球滤 过率

8、降低。病理与临床表现的关系-2 型：弥漫增生型：50%以上临床上存在肾病 综合征和肾功能不全，部分会进展到ESRD。 V型：膜型:大多数临床表现为肾 病综合征。 型：晚期硬化型。临床上常有高血压和肾功 能损害，不可逆地进展成慢性肾功能不全。 治疗进展药物治疗-1 1.肾上腺皮质激素：对对免疫细细胞的许许多功能 及免疫反应应的多个环节环节 均有抑制作用，可以抑 制巨噬细细胞对对抗原的吞噬和处处理，对细对细 胞免 疫的抑制最为为突出。 （1）泼尼松1.52mg/Kg/d，68周，至1015 mg /d或2030 mg qod时维持至少2年。 （2）甲基强的松龙冲击（MP）： 1530mg/Kg/d

9、，连用3天，必要时间隔35天 重复13个疗程。适用于弥漫增殖性狼疮性肾 炎、明显神经精神症状、重症溶血性贫血等， 不但能减少副作用，而且增加有效反应率，加 快起效速度。 治疗进展药物治疗-2 2.免疫抑制剂： （ 1）环环磷酰酰胺静脉冲击疗击疗 法（CTX-PT）：环环磷酰酰胺是 目前应应用的各种免疫抑制剂剂中作用最强的药药物之一， 是 主要作用于细细胞周期S期的特异性烷烷化剂剂。剂剂量 812mg/Kg/d，每两周连连用两天，总总量达到150mg/Kg后 减为为每3个月连连用2天，至完全缓缓解，再巩固1年。甲 基强的松龙龙和CTX联联合冲击击治疗疗（双冲疗疗法）更易于 狼疮肾疮肾 炎的缓缓解

10、。冲击时击时 注意水化 。对肾功能明显 下降（Ccr20ml/min）、血WBC4.0x109/L、近2周内 有过严重感染或用过其他免疫抑制剂、重症肾病综合 征表现者慎用。副作用主要为感染、骨髓抑制、胃肠道反应、脱发 、性腺抑制、膀胱毒性、引发肿瘤等。治疗进展药物治疗-3 （2） 硫唑嘌蛉（Aza)：为嘌呤类拮抗剂，能 干扰嘌呤代谢，抑制DNA、RNA和蛋白质合成， 从而抑制淋巴细胞的增殖，阻止抗原敏感淋巴 细胞转化成免疫细胞，对增殖细胞S期作用最 明显。与泼尼松联合应用具有协同作用，可干 扰免疫反应的不同阶段。剂量2mg/Kg/d，口服给药，长期服用时间可 以1/24年，适用于病情相对较轻的

11、狼疮性肾 炎，早期应用可有效地保护肾功能。 主要副作用为骨髓抑制（白细胞减少）、肝脏 毒性和消化道反应。尤其是骨髓抑制发生率大 于CTX，必须定期复查外周血和肝功能。治疗进展药物治疗-4 （3）环孢素A(CsA)：是含有11个氨基酸的环 多肽，由真菌中提取，通过抑制IL-2和其他细 胞因子的转录降低T淋巴细胞活化和增生。与 泼尼松合用，主要适用于其他药物治疗无效的 活动性狼疮肾炎。剂量2.5-3.5mg/Kg/d(最大 不超过5mg/Kg/d），分两次口服。CsA治疗后 复发率高，需长期维持用药。肾毒性是最主要的副作用，长期使用可导致 肾组织纤维 化。与剂量呈正相关，故应定期 监测血浆浓度。治

12、疗进展药物治疗-5 （4）霉酚酸酯(MMF,商品名骁悉 )：为真菌酵 解物中分离的霉酚酸（MPA）半合成衍生物。 霉酚酸酯在体内迅速水解代谢活化为MPA，可 竞争性、可逆性抑制鸟嘌呤核苷酸经典合成途 经中的一种限速酶次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶 （IMPDH）。对淋巴细胞有高度选择性，但无 骨髓抑制毒性。适用于传统疗 法无效伴有血管 炎者、复发及其它免疫抑制剂治疗无效的弥漫 性增生性狼疮性肾炎，特别是对CTX拮抗的难 治性狼疮性肾炎。1020mg/Kg/d，分两次口服 。或与激素联合治疗，可以减少激素用量。多 在使用后612月起效。主要副作用是胃肠道症 状。治疗进展药物治疗-6 （5）他克莫司（T

13、acrolimus，FK506） 商品名普乐可复（Prograf），是通过真菌微生 物streptomyces tsukubaensis发酵获得的，与CsA 有相似作用途径。体外实验显 示它抑制T淋巴 细胞增殖能力是CsA的100倍以上，干扰肾组 织纤维 化，临床应用优于CsA。可和激素联合 应用，能有效、迅速控制IV型狼疮性肾炎的活 动。成人病例完全缓解平均需3.7月。儿童推 荐口服剂量为0.1mg/Kg/d，分两次给药。过量 应用有肾毒性、神经毒性、糖尿病、高血压和 电解质紊乱等，应严密检测血浓度。治疗进展药物治疗-7 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧 张素II受体1拮抗剂（

14、AT1Ra）:在全部降压药压药 中ACEI和AT1Ra是保护肾脏护肾脏 最有效的药药物，对对 大量蛋白尿患者，其延缓肾损缓肾损 害进进展疗疗效明 显显。直接使肾肾小球内“三高”降低，减慢残存肾肾 单单位的肾肾小球硬化，延缓肾损缓肾损 害进进展。 ACEI 常用者为苯那普利（洛顶新），每日口服 510mg。AT1Ra常用者为氯沙坦（科素压）， 每日口服2550mg。治疗进展抗凝治疗 未治疗病例发生血栓形成的危险极高。肝素可 以防止血管内凝血及肾小球内凝血，具有抗炎 活性。目前临床应用的低分子肝素抗凝作用强 ，出血危险性小，每日0.30.6ml皮下注射， 疗程2周。内生肌酐清除率（Ccr）20ml

15、/min 者剂量减半。治疗进展 静脉用丙种球蛋白（IVIG） 可以溶解肾小球沉积的免疫复合物，抑制巨噬 细胞合成和释放细胞因子及炎性介质，结合免 疫复合物、使之易于被网状内皮系统清除，可 以封闭B细胞和单核巨噬细胞的Fc受体、抑制 抗体产生，但作用时间短且价格昂贵。治疗疗指 征包括常规规大剂剂量激素或免疫抑制剂剂无效，与 激素和CTX联联合应应用增强疗疗效或治疗过疗过 程中患 者免疫功能极度低下并发发全身感染，救治严严重 危及生命的SLE。每日400mg/Kg，连续连续 静滴5天 ，一月后可重复。治疗进展血浆置换 通过血浆置换使自身抗体、可溶性免疫复合物 及其他免疫活性物质排除体外，减少其在内脏 沉积产生炎症性损伤，并能改善单核吞噬细胞 系统清除循环免疫复合物的能力，能较快地改 善病情。 适用于严重SLE患者，以及SLE并发血栓性血小 板减少性紫癜、狼疮脑。不列为常规治疗，应 视患者具体情况选择应用。 主要并发症为感染、凝血障碍、水和电解质失 衡等副作用。治疗进展造血干细胞移植 由于T、B淋巴细胞来源于