重症感染的治疗

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1、重症感染的治疗思路重症感染的治疗思路首都医科大学急诊医学系首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科附属北京朝阳医院急诊科 李春盛李春盛病例病例11 患者：王某，男，患者：王某，男，3636岁，籍贯山东岁，籍贯山东北京高碑店污水处理厂工人北京高碑店污水处理厂工人 主诉主诉: : 意识不清意识不清5 5小时小时 于于20082008年年3 3月月3 3日日1717时入院时入院现病史现病史患者入院前患者入院前5 5小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水小时于下水道抢修工作中发生污水管道爆炸、被污泥水掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约掩埋，现场有臭鸡蛋味气体放出，约7-87-8分钟后被人

2、救出，有自主呼吸、躁分钟后被人救出，有自主呼吸、躁动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经动明显，无抽搐、二便失禁。事发后半小时经120120送至我院。送至我院。查体查体: : 口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音口唇发绀，双肺呼吸音粗、满布湿罗音处置处置: : 气管插管、呼吸机辅助通气气管插管、呼吸机辅助通气; ;地塞米松地塞米松40mg40mg入壶后间断使用至入壶后间断使用至70 mg;70 mg;泰能泰能1.0g/1.0g/灭滴灵灭滴灵0.5g Q12h/5%0.5g Q12h/5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml患者神志转清，能正确应答，但仍有躁动。为进一步治疗收入患者神志转清，能正

3、确应答，但仍有躁动。为进一步治疗收入EICUEICU。既往史、个人及家族史既往史、个人及家族史 既往体健，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤病史既往体健，否认肝炎、结核病史，否认手术外伤病史 ，否认输血以及药物过敏史，否认输血以及药物过敏史 生于原籍，否认疫区居住史。饮酒生于原籍，否认疫区居住史。饮酒5 5年，年，2-32-3两两/ /天，吸天，吸 烟烟6 6年，年，1 1包包/ /天天, ,适龄结婚，育有适龄结婚，育有1 1子子 父母去世，兄弟姐妹父母去世，兄弟姐妹1010人均体健人均体健入院体格检查入院体格检查 患者神清，精神差、躁动，经口气管插管，简易呼吸器辅助患者神清，精神差、躁动，经口

4、气管插管，简易呼吸器辅助呼吸；皮肤黏膜无破损；双瞳孔等大等圆，呼吸；皮肤黏膜无破损；双瞳孔等大等圆， 2mm2mm，对光反射，对光反射灵敏，口唇略有发绀；浅表淋巴结无肿大；胸廓无畸形，双灵敏，口唇略有发绀；浅表淋巴结无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，无杂音，上腹压肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心律齐，无杂音，上腹压痛（痛（ ）；双巴氏征阴性。）；双巴氏征阴性。 T 36.5T 36.5 HR HR 143 143 次次/ /分分 RR RR 33 33 次次/ /分分 BP 148/66 mmHgBP 148/66 mmHg入院时辅助检查入院时辅助检查 血常规：血常规

5、： WBCWBC 17.9210 17.92109 9/L/L， N N 79.5%79.5% ， PLT 19510 PLT 195109 9/L /L RBC 4.4310 RBC 4.43101212/L/L， HGB HGB 139139g/Lg/L， HCT 41.5%HCT 41.5%， 血气：血气： PH PH 7.18 7.18 PaCO2 PaCO2 51.5mmHg 51.5mmHg PaO2 PaO2 62.3mmHg 62.3mmHg BE BE -9.0mmol/L-9.0mmol/L 胸片：考虑肺水肿，不除外感染胸片：考虑肺水肿，不除外感染入院时胸片入院时胸片入院诊

6、断入院诊断 硫化氢中毒硫化氢中毒 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性肺水肿急性肺水肿 代谢性酸中毒代谢性酸中毒诊疗经过（一）诊疗经过（一） 入院后立即予患者镇静、机械通气模式入院后立即予患者镇静、机械通气模式SIMVSIMV，参数：，参数：VT VT 380ml380ml，f f 1616次次/ /分，分， PS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 80%PS 12cmH2O, PEEP 4cmH2O, FiO2 80%。 654-2654-2：第：第1 1小时小时10mg Q15min10mg Q15min，此后，此后10mg Q1h10mg Q1h，共，共5 5小

7、时小时 床旁纤维支气管肺泡灌洗：镜下见支气管壁充血水肿，合并出血，以左床旁纤维支气管肺泡灌洗：镜下见支气管壁充血水肿，合并出血，以左 下肺为主；以下肺为主；以100ml100ml生理盐水分次灌洗，灌洗液为洗肉水样生理盐水分次灌洗，灌洗液为洗肉水样 抗生素治疗：美罗培南（倍能），克林霉素（福德）抗生素治疗：美罗培南（倍能），克林霉素（福德） 营养支持及其他对症治疗营养支持及其他对症治疗 诊疗经过（一）诊疗经过（一） 入院第入院第2 2天（天（3 3月月5 5日），患者病情明显好转，神清，无躁动，口唇无发绀日），患者病情明显好转，神清，无躁动，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。逐渐降低呼吸

8、支持力度。，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。逐渐降低呼吸支持力度。 于入院第于入院第4 4天（天（3 3月月6 6日）加用卡泊芬净（科赛斯）抗真菌、还原型谷胱甘日）加用卡泊芬净（科赛斯）抗真菌、还原型谷胱甘肽（松泰斯）保护肝功能，并继续营养支持、对症治疗。肽（松泰斯）保护肝功能，并继续营养支持、对症治疗。 入院后第入院后第6 6天（天（3 3月月8 8日），患者症状明显好转，顺利撤除呼吸机拔除气管日），患者症状明显好转，顺利撤除呼吸机拔除气管插管。插管。 入院时胸片（入院时胸片（3 3月月3 3日）日）入院第3天胸片（3月5日）诊疗经过（二）诊疗经过（二） 入院第入院第7 7天（天（3 3月月9

9、 9日），患者出现咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴发热体日），患者出现咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴发热体温升至温升至38.838.8度度，WBCWBC升至升至15.091015.09109 9/L/L，胸片较前加重。，胸片较前加重。 入院第入院第9 9天（天（3 3月月1111日）胸部日）胸部HRCTHRCT示真菌感染征象示真菌感染征象( (烟曲霉菌可能性大烟曲霉菌可能性大) )。停用科赛斯，加用两性霉素。停用科赛斯，加用两性霉素B B脂质体（安浮特克）联合伏立康唑（脂质体（安浮特克）联合伏立康唑（威凡）抗真菌治疗；停用倍能改为头孢吡肟（马斯平）联合替考拉宁威凡）抗真菌治疗；停用倍能改为头孢吡肟（马斯

10、平）联合替考拉宁抗细菌，并加用丙球、日达仙增强机体免疫力。抗细菌，并加用丙球、日达仙增强机体免疫力。 入院第入院第1212天（天（3 3月月1414日）痰培养为鲍曼不动杆菌、日）痰培养为鲍曼不动杆菌、MRSAMRSA和光滑念珠菌和光滑念珠菌，换马斯平为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）和替考拉宁继续抗感染。，换马斯平为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）和替考拉宁继续抗感染。诊疗经过（二）诊疗经过（二） 其间反复查痰培养及血培养，烟曲霉为阴性，并有鲍曼不动杆菌、其间反复查痰培养及血培养，烟曲霉为阴性，并有鲍曼不动杆菌、 MRSAMRSA、铜绿假单胞、头地霉等回报。并送检、铜绿假单胞、头地霉等回报。并送检 GG试验试

11、验3 3次，第一次（次，第一次（我院微生物科）为强阳性，第二次（北大医院皮肤科）为阴性，第我院微生物科）为强阳性，第二次（北大医院皮肤科）为阴性，第 三次（北大医院皮肤科）为阳性；送检三次（北大医院皮肤科）为阳性；送检GMGM试验试验2 2次（北大医院皮肤次（北大医院皮肤科）均为阳性。科）均为阳性。 出院诊断出院诊断 重度硫化氢中毒重度硫化氢中毒 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 混合性细菌、真菌感染严重脓毒症混合性细菌、真菌感染严重脓毒症 侵袭性真菌感染（肺侵袭性真菌感染（肺 颅内颅内 眼内眼内 膝关节膝关节 腰椎）腰椎） 肺部真菌感染肺部真菌感染脑脓肿脑脓肿左眼眼内炎左眼眼内炎右膝关节

12、炎右膝关节炎感染性骨髓炎感染性骨髓炎椎间盘炎椎间盘炎 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 尿崩症尿崩症患者住院期间体温变化情况 奇异变形杆菌（奇异变形杆菌（3 3月月3 3日，日，痰痰，1 1次）次） 鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（3 3月月9 9日日-4-4月月9 9日，日，痰痰，1010次）次） MRSAMRSA（3 3月月1010日日-4-4月月2020日，日，痰痰，1111次；次；6 6月月4 4日，日，导管头导管头，1 1次）次） 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（3 3月月1212日日-4-4月月2 2日，日，痰痰，7 7次）次） 屎肠球菌、屎肠球菌、VREVRE（3 3月月1717日，日，

13、直肠拭子直肠拭子，1 1次）次） 肺炎克雷肺炎克雷(3(3月月23-2423-24日，日，痰痰，2 2次次) ) 人葡萄球菌（人葡萄球菌（4 4月月2222日，日，血血，1 1次）次）患者住院期间病原学检查结果总结v 光滑念珠菌（3月4日-4月20日，痰，9次） v 头地霉（3月9日-4月12日，痰，9次） v 尖端赛多孢子（3月12日-3月28日，痰，4次；4月28日-5月6日，关节腔液，3次）细菌真菌抗真菌药物使用剂量及时间药物药物商品名商品名使用时间使用时间剂量剂量累计量累计量两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体安浮特克安浮特克3.11-3.283.11-3.28 3.29-4.303.2

14、9-4.30 5.1-5.95.1-5.9 5.10-6.15.10-6.1 6.2-6.46.2-6.4 6.5-6.106.5-6.10200mgQd200mgQd 250mgQd250mgQd 200mgQd200mgQd 250mgQd250mgQd 150mgQd150mgQd 100mgQd 100mgQd 15.2g 15.2g伏立康唑伏立康唑威凡威凡3.123.12 3.13-3.243.13-3.24 3.25-3.303.25-3.30 5.8-6.195.8-6.19出院后至今出院后至今0.2g Qd0.2g Qd 0.2g Q12h0.2g Q12h 0.2g Qd0.

15、2g Qd 0.2g Bid0.2g Bid 0.2g Bid0.2g Bid22.6g 22.6g 62g62g卡泊芬净卡泊芬净科塞斯科塞斯3.6-3.113.6-3.11 3.31-5.73.31-5.750mg Qd50mg Qd 50mg Qd50mg Qd 2.2g 2.2g住院期间肝酶变化情况开始使用威凡减量停用再次使用威凡尖端赛多胞菌对肺部的侵袭性感染及恢复情况治疗前（治疗前（3 3月月1111日）日）治疗后（10月20日）患者照片患者照片病例病例2 2 喘憋喘憋6 6天，不能平卧，入院前天，不能平卧，入院前4 4天转往廊坊市医天转往廊坊市医 院，行胸部院，行胸部CTCT诊断为肺部感染，诊断为肺部感染，T39.4 T39.4 。C C， 给予退热药物，奈替米星及头孢吡肟，咳嗽喘给予退热药物，奈替米星及头孢吡肟，咳嗽喘 憋等症状进一步加重，痰不易咳出，肝功能损憋等症状进一步加重，痰不易咳出，肝功能损 害进一步加重。入院前近害进一步加重。入院前近3 3天，出现腹泻，每天，出现腹泻，每 日日4 4次，呈黑绿色，伴里急后重，上腹部不适次，呈黑绿色，伴里急后重，上腹部不适 ，返酸，有尿频、尿急、