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1、高危急性胸痛的早期快速诊断高危急性胸痛的早期快速诊断济宁老年血管病医院济宁老年血管病医院商秀娟商秀娟一、概述一、概述 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括胸痛是指位于胸前区的不适感，包括 闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感 等，有时可放射至面颊及下颌部、咽等，有时可放射至面颊及下颌部、咽 颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部 ，表现为酸胀、麻木或沉重感等。，表现为酸胀、麻木或沉重感等。. .胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统 ，病情程度轻重不一，规范化的胸痛，病情程度轻重不一，规范化的胸痛 评估与诊断对评估与诊
2、断对早期识别早期识别胸痛病因、胸痛病因、挽挽 救生命、改善预后、救生命、改善预后、合理使用医疗资合理使用医疗资 源有重要意义。源有重要意义。 人群中约人群中约20%-40%20%-40%的个体一生中有过胸痛的个体一生中有过胸痛 的主诉，年发病率为的主诉，年发病率为15.5%15.5%，胸痛症状随，胸痛症状随 年龄增加而增长，老年人群中高发，以男年龄增加而增长，老年人群中高发，以男 性为著。性为著。 在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急 诊就诊患者的诊就诊患者的4.7%4.7%！二、胸痛的流行病学二、胸痛的流行病学. . 英国全科医生研究数据库纳入英国全科医生研究数据
3、库纳入1374013740例胸痛例胸痛 患者进行为期患者进行为期1 1年的观察，结果显示年的观察，结果显示缺血性缺血性 心脏病是胸痛患者的最主要致死原因心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随，占随 访期间死亡人数的访期间死亡人数的36%36%。 中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高中国急性冠脉综合征临床路径研究报道，高 达达20%20%的患者出院诊断与客观检查结果不符的患者出院诊断与客观检查结果不符 ，提示可能存在漏诊和误诊。，提示可能存在漏诊和误诊。三、急性胸痛总体分类三、急性胸痛总体分类 心脏血管源性胸痛非心脏血管源性胃食管源性胃食管源性胆源性胆源性骨源性骨源性 非心脏血管源性非心脏血管
4、源性 肌源性肌源性肿瘤源性肿瘤源性功能性（官能性）功能性（官能性）进一步分类进一步分类1 1 按疾病系统按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉 神经神经2 2 按发病原因按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3 3 按严重程度按严重程度 立即危及生命、潜在致命立即危及生命、潜在致命急诊简单处理或住院诊治急诊简单处理或住院诊治门诊进一步检查门诊进一步检查四、胸痛的临床表现与危险性评四、胸痛的临床表现与危险性评 估估胸痛的诊断思路胸痛的诊断思路1.1.病史病史2.ECG 2.ECG3. 3.体检体检4.4.化验化验5.X5.X光片光片6.
5、UCG6.UCG7.CT 7.CT 、3DCTA(3DCTA(三维立体计算机三维立体计算机 断层摄影血管造影术断层摄影血管造影术 ). . 首先首先：快速查看患者的生命体征，收集临：快速查看患者的生命体征，收集临 床病史；床病史；胸痛干问胸痛干问 发病年龄发病年龄 胸痛的急缓胸痛的急缓 胸痛的诱因胸痛的诱因 胸痛的部位胸痛的部位 胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的程度胸痛的程度 胸痛的持续时间胸痛的持续时间 胸痛的加重与缓解方式胸痛的加重与缓解方式 胸痛的放射部位胸痛的放射部位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 第二第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模：对生命体征异常的患者，包括：神志模 糊和（或）意
6、识丧失、面色苍白、大汗及四肢糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢 厥冷、低血压厥冷、低血压 血压血压90/60mmHg90/60mmHg 、呼吸急促、呼吸急促 或困难、低氧血症或困难、低氧血症SpOSpO2 2 90%90%, ,提示为高危患提示为高危患 者，者，紧急处理紧急处理！. . 第三第三：对于无上述高危临床特征的患者，：对于无上述高危临床特征的患者， 需警惕可能存在的潜在危险性。需警惕可能存在的潜在危险性。注意：临床医师面对每一例胸痛的患 者，均需优先排查致命性胸痛！第四第四、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断 的是高危的胸痛患者：的是高危的胸
7、痛患者： 1.1.急性冠脉综合症急性冠脉综合症 2.2.肺栓塞肺栓塞 3.3.主动脉夹层主动脉夹层 4.4.张力性气胸张力性气胸高危胸痛的分类高危胸痛的分类急性冠脉综合症(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主动脉夹层（AD）3张力性气胸（TP）4高危急性胸痛的临床表现高危急性胸痛的临床表现 1.1.急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）: : 模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌。模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌。 2.2.肺栓塞（肺栓塞（PEPE）: : 发作突然，胸痛，呼吸困难，晕厥、休克发作突然，胸痛，呼吸困难，晕厥、休克, ,心率加心率加 快。快。 3.3.主动脉夹层（主动
8、脉夹层（ADAD）： 常有高血压病史。撕裂样胸痛放射至背部，腹部常有高血压病史。撕裂样胸痛放射至背部，腹部 ，卒中。，卒中。 4.4.张力性气胸（张力性气胸（TPTP） 病人极度呼吸困难，端坐呼吸。病人极度呼吸困难，端坐呼吸。. . 我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患 者中，者中，ACSACS高居致命性胸痛病因的首位，高居致命性胸痛病因的首位， 急性肺栓塞急性肺栓塞与与主动脉夹层主动脉夹层虽然发生率较低虽然发生率较低 ，但临床中容易漏诊和误诊。，但临床中容易漏诊和误诊。一、急性冠脉综合症（一、急性冠脉综合症（ACSACS） ACSACS是以冠状动脉粥样硬化
9、斑块不稳定为是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为 基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共 同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛 、非、非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTE-ACSNSTE-ACS）和）和 STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ STEMI STEMI ） 。对于怀。对于怀 疑疑ACSACS患者，应该在患者到达病房患者，应该在患者到达病房2020分钟分钟 内完成初步评价。内完成初步评价。急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS） ：2020分分 钟初步判断钟初步判断 2020分钟初步判断：首先获
10、取病史、体格检分钟初步判断：首先获取病史、体格检 查、查、1212导联心电图和初次心脏标记物检测导联心电图和初次心脏标记物检测 ，将这些结果结合起来，判断患者是否确，将这些结果结合起来，判断患者是否确 定有定有ACSACS。对于怀疑。对于怀疑ACSACS，而其最初，而其最初1212导导 联心电图和心脏标记物水平正常的患者，联心电图和心脏标记物水平正常的患者， 1515分钟复查分钟复查ECGECG。症状发作后。症状发作后6 6小时，可小时，可 再次做心脏标记物检查。再次做心脏标记物检查。心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标 准12导联心电图有助于识别心肌缺血部位。 典型典型NSTE-ACSN
11、STE-ACS的心电图特点为：同基线心的心电图特点为：同基线心 电图比较，至少电图比较，至少2 2个相邻导联个相邻导联STST段压低段压低 0.1mV0.1mV或者或者T T波改变，并呈动态变化。原心波改变，并呈动态变化。原心 电图电图T T波倒置在症状发作时波倒置在症状发作时“ “伪正常化伪正常化” ”也具有也具有 诊断意义。诊断意义。 变异型心绞痛变异型心绞痛可表现一过性的可表现一过性的STST段抬高。段抬高。 aVRaVR导联导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV，提示左主干，提示左主干 或三支血管病变。初始心电图正常，不能除或三支血管病变。初始心电图正常，不能除 外外NS
12、TE-ACSNSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每，如胸痛持续不缓解时，需每 间隔间隔5-10min5-10min复查复查1 1次心电图。次心电图。 STEMISTEMI患者典型心电图表现为除患者典型心电图表现为除V2V2、V3V3导联导联 外，外，2 2个或以上连续导联个或以上连续导联J J点后的点后的STST段弓背向段弓背向 上抬高上抬高0.1mV0.1mV；V2V2、V3V3导联导联STST段，女性抬段，女性抬 高高 0.15mV0.15mV， 4040岁男性抬高岁男性抬高 0.2mV0.2mV，4040 岁男性抬高岁男性抬高 0.25mV0.25mV考虑诊断考虑诊断STEMISTE
13、MI。 新发的左束支传导阻滞也提示新发的左束支传导阻滞也提示STEMISTEMI；心电图；心电图 表现为缺血相关导联的表现为缺血相关导联的T T波高耸提示为波高耸提示为STEMISTEMI超超 极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中， 对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACSACS的重要的重要 检测手段，其中，肌钙蛋白（检测手段，其中，肌钙蛋白（cTncTn）的）的2 2种亚型种亚型 cTnlcTnl或或cTnTcTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶是首选
14、的标志物；肌酸激酶同工酶 （CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性）对判断心肌坏死也有较好的特异性 。心肌梗死后，。心肌梗死后，cTncTn需至少在需至少在2-4h2-4h后由心肌释后由心肌释 放入血，放入血，10-24h10-24h达到峰值达到峰值 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS） 剧烈胸痛要注意剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一急性心梗排第一 首先做个心电图首先做个心电图 再查酶谱和再查酶谱和CTCT二、二、主动脉夹层（AD） 主动脉夹层主动脉夹层灾难性危急重症灾难性危急重症 48h48h内死亡率达内死亡率达50%,50%,表现为急起、剧烈、表现为急起、剧烈、 持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现 为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等 其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗 、皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对、皮肤湿冷、气促。两侧
