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1、妊娠合并急性阑尾炎1 1概 述 l急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。 l妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同， 国内资料为0.05-0.1% l妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前 6个月内居多，分娩期及产褥期少见。 l妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难 度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提 高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重 要影响。2 2妊娠期阑尾位置的改变在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘 至脐线连线中外1/3处 随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上 、向外、向后移位。 在妊娠3个月末位于髂嵴下2横指， 妊娠5个月末在髂嵴水平， 妊娠8个月末在髂嵴上2横指， 妊娠足月
2、可达胆囊区。产后10-12日回复到 非妊娠位置。 3 3特点l诊断比较困难。 l妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很 快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增 大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使 炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫 浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫 强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死 亡，威胁母儿 4 4临床表现阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压 痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总数增高，其症状和体征与非妊娠时急 性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检 查时压痛点升高，压痛
3、最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起 腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎 体征不典型。 1、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐 周围，病人不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹 痛转移 到右下腹部，疼痛呈持续性。大约有7080的病人有上述腹痛史。 2、胃肠道症状：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、 拉肚子或便秘等症状。 3、有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛 点，它也是阑尾炎的最重要特征。 4、全身症状：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等症状。如果病情严 重还会出现发烧
4、，心慌等症状。 5 5诊断妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网 膜位置改变临床表现不典型、若医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误 治疗，阑尾易穿孔，炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚 至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢 肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石或炎症，右侧急性肾盂肾炎相混淆，只 有排除这些情况后才能确诊。 诊断依据 1.临床症状即体征； 2.实验室检查，血象增高； 3.排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转 ，异位妊娠，右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。 如果孕妇有以下情况，可以作早期诊断时的参考： 1、孕妇在孕前曾有
5、急慢性阑尾炎发作史； 2、妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又有转移右下腹疼 痛； 3、腹痛和触痛的部位较一般为高； 4、外周血白细胞计数增高，体温升高，脉率增快； 5、诊断不能肯定时，可进行B超检查； 6、妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较 重。 6 6鉴别诊断1、妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但 需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。 2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位 ，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急 性胆囊炎相鉴别。 3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外
6、上方移位，腹 痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。 4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病 史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。 5、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。 另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。 7 7治疗治疗原则 发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立 即手术治疗,延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹 膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产 及早产发生率高,即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据 报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高66%,穿孔后 的围生儿死亡率达194%;而发病后24小时内手术者穿孔 率为
7、0%,无穿孔者围生儿死亡率仅08%。鉴于妊娠期诊断 的困难性,对高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查 指征,避免病情恶化,即允许有一定比例的阴性开腹率,但在 开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹症的产科 及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显、体温 正常者,炎症已局限,B超检查无脓腔,可考虑严密监护下抗 感染保守治疗,一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。8 8妊娠各期处理妊娠早期:不论症状轻重,多采用手术切除阑尾,因为此期切 除阑尾导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿 孔和复发。 妊娠中期:妊娠1628周是手术最好时机,此时胎盘已经形 成,子宫敏感性降低,流产率较低。 妊娠晚
8、期:处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极 不典型,诊断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术 并发症明显增多,因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查,同 时注意有无胎儿窘迫及是否有临产征兆。若遇到腹部原发 病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突,外科医生应与 产科医生共同研究决策,以确保孕妇及胎儿安全。对于胎 儿孕龄已达35周以上或已足月,临床检查胎儿基本成熟者, 阑尾切除同时可行剖宫产术,以避免阑尾切除术后短时间 内再次手术的可能性,更可降低各种并发症对胎儿的威胁 。当然妊娠各期手术后产科医师都要视情况作好围手术期 保胎治疗。9 9手术操作妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中
9、期切 口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切 口。手术体位是将右侧臀部提高3045,使患者向左侧倾 斜,让增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术 中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹 力拉钩轻轻拉向一侧,避免刺激子宫引起流产、早产。如 有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除阑尾,局部用05%甲硝 唑液100200 ml清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放 置硬质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞 的引流烟卷条于切口外下方,以免形成肠间脓肿和继发的 腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧,监测及维护围 生儿生命体征,以免胎儿受损。1010术后管理 一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电 解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体 征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、 局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情 况及胎心胎动变化。 加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素,常用的 药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。 保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕 期则予抑制宫缩治疗,可用2受体兴奋剂或硫酸镁 静脉滴注。1111
