胰腺炎的治疗指南

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1、急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南重症医学科重症医学科 李永顺李永顺胰腺的解剖示意图1胰十二指肠上A胰十二指肠下A脾动脉肠系膜上动脉胆总管胰管十二指肠大乳头胰头胰体胰尾有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, (mild acute pancreatitis, MAPMAP) ) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化 具备急性胰腺炎的临床表现和生化 改变，而无器官功能障碍或局部并发症，改变，而无器官功能障碍或局部并发症， 对液体补充治疗反应良好。对液体补充治疗反应良好。RansonRanson评分评分 30

2、 kg/m30 kg/m2 2有一定危险性，有一定危险性，40 kg/m40 kg/m2 2危险性更高危险性更高 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 增强增强CTCT：是否有：是否有30%30%胰腺组织出现血液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良 APACHEAPACHE评分：是否评分：是否 8 8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 2424小时评估小时评估 临床评估临床评估 GlasgowGlasgow评分评分 CRP150 ml/L CRP150 ml/L 有否器官衰竭有否器官衰竭 4848小时评估小时评估 临床评估临床评估 GlasgowGlasgow评分评分 CRP CRP 有否器官衰竭

3、有否器官衰竭 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为：目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及 全身并发症全身并发症l内容包括：血常规测定、尿常规测定、 粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能 测定； l血糖测定； l心电监护； l血压监测； l血

4、气分析； l血清电解质测定；l胸片； l中心静脉压测定 l动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 l记录24 h尿量和出入量变化。l上述指标可根据患者具体病情作相应选 择。 l常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗 阻者应进行胃肠减压。 l在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失 、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血 清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要 条件。补液补液 （液体复苏）（液体复苏）补液量包括基础需要量和流入组织间隙的补液量包括基础需要量和流入组织间隙的 液体量液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素、维应注意输注胶体物质和补充微量元素、维 生素生素 镇痛镇痛 l l疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。疼痛剧烈时考

5、虑镇痛治疗。l l在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶( (杜杜 冷丁冷丁) )。l l不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如 阿托品，阿托品，654-2654-2等，因前者会收缩奥狄氏括等，因前者会收缩奥狄氏括 约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物( (奥曲肽奥曲肽) )可以通过直接抑制可以通过直接抑制 胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床 试验中并未证实疗效

6、。仅作特殊治疗，不做标试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标 准。准。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 l l8 8肽（善宁）肽（善宁）0.1mgivst0.1mgivst25ug50ug/h 25ug50ug/h 维持静注维持静注l l1414肽（施他宁）肽（施他宁）250ugivs+250ugivs+250ug500g/h 250ug500g/h 维持静注维持静注l lH2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)(PPI)可通过抑可通过抑 制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外， 还可以预防应激性溃

7、疡的发生，因此，主张在还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在 重症急性胰腺炎时使用。重症急性胰腺炎时使用。l l主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加 贝酯等制剂。贝酯等制剂。 血管活性物质的应用血管活性物质的应用 l l由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症 急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用 改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前 列腺素列腺素E1E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制制剂、血小板活化因子拮抗剂制 剂、丹参制剂等剂、丹参制剂等 抗生

8、素应用抗生素应用l l对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用 抗生素。抗生素。l l对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺 炎应常规使用抗生素。炎应常规使用抗生素。l l胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧 菌等肠道常驻菌。菌等肠道常驻菌。l l抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌 和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障 等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗等三大原则。推荐有胰腺

9、坏死者使用碳烯类抗 生素。生素。抗生素应用抗生素应用早期、合理、易透过血胰屏障、 G-原则 一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌 二线：头孢三代+喹诺酮类+抗 厌氧菌 三线：青霉素类抗生素应用抗生素应用l l要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据 药敏选用抗生素。药敏选用抗生素。l l故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药 ，疗效不佳时根据药敏结果，疗程为，疗效不佳时根据药敏结果，疗程为7 7 14 d14 d，特殊情况下可延长应用。，特殊情况下可延长应用。l l要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌要注意真菌感染的诊断，临床上

10、无法用细菌 感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感 染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进 行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌培养。营养支持营养支持 l l轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠 内或肠外营养。内或肠外营养。l l重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功 能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。l l将鼻饲管放置将鼻饲管放置TreitzTreitz韧带以下开始肠内营养，能韧带以下开始肠内

11、营养，能 量密度为量密度为4.187J/ml4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。，如能耐受则逐步加量。l l应注意补充谷氨酚胺制剂。应注意补充谷氨酚胺制剂。l l一般而言，一般而言，SAPSAP患者需要的热量为患者需要的热量为8 000 8 000 10 000 10 000 kJ/dkJ/d，50% 50% 60%60%来自糖，来自糖，15% 15% 20%20%来自蛋白来自蛋白 ，20% 20% 30%30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减来自脂类，对于高脂血症患者，应减 少脂肪类物质的补充。少脂肪类物质的补充。l l先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 2

12、0 30 ml/h30 ml/h，如，如 果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应， 如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h100 ml/h。l l进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部 压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质 、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规 及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的及肾功能等，以评价机体代谢状

13、况，调整肠内营养的 剂量。剂量。预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭 l l对于对于SAPSAP患者，应密切观察腹部体征及排便患者，应密切观察腹部体征及排便 情况，监测肠鸣音的变化。情况，监测肠鸣音的变化。l l及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、 硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节 肠道细菌菌群：应用谷氨酰胺制剂保护肠肠道细菌菌群：应用谷氨酰胺制剂保护肠 道黏膜屏障。道黏膜屏障。l l同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许 下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预下，尽可能尽早恢复饮食或肠

14、内营养对预 防肠道衰竭具有重要意义。防肠道衰竭具有重要意义。 中医中药中医中药 l l单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清 胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效 。 急性胰腺炎（胆源型急性胰腺炎（胆源型ABP)ABP)的内镜治疗的内镜治疗l l推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证 实的实的ABPABP，如果符合重症指标，和，如果符合重症指标，和/ /或有胆或有胆 管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是 单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化单纯型胰腺炎、但

15、在保守治疗中病情恶化 的，应的，应ERCPERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二下行鼻胆管引流或经内镜十二 指肠乳头切开术指肠乳头切开术 ESTEST。 手术治疗手术治疗20 0 220 0 2年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎 的循证医学指导建议。指导建议共的循证医学指导建议。指导建议共1111条条,10,10条是条是B B级级,1,1条条A A级级 。l l(1)(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B(B级级) ) l l(2 )(2 )对对CTCT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗 生

16、素能降低感染率生素能降低感染率, ,但不一定提高生存率但不一定提高生存率(A(A 级级) ) l l(3)(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌 学检验学检验, ,区分无菌性和感染性坏死区分无菌性和感染性坏死(B(B级级) ) l l(4)(4)有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是 手术治疗及放射介入引流的指征手术治疗及放射介入引流的指征(B(B级级) )l l(5 )(5 )无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死(FNAB(FNAB阴性阴性) )的病人应采用保的病人应采用保 守疗法守疗法, ,仅对一些特殊病例行手术治疗仅对一些特殊病例行手术治疗(B(B级级) ) l l(6 )(6 )除非有特定指征除非有特定指征, ,在发病后在发病后1414天内对坏死性胰天内对坏死性胰 腺炎病人不推荐施行早