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1、如何避免容量过负荷 *思路 综述介绍 知识点回顾 指导意义综述概述要点 容量过负荷与重症患者发病率和死亡率的增加相 关 积极的液体复苏使补液过多和容量过负荷的风险 增加 为了降低补液过多的风险，液体复苏的策略应包 括明确的限制和个体化的复苏终点 休克患者充分复苏后应考虑采取干预措施来实现 液体负平衡前言 容量过负荷在危重症患者中相当常见，同时也是 重症监护干预的常见后果。尽管普遍认为容量过 负荷是一个相对良性的过程，但它与重症患者发 病率和死亡率的增加独立相关。因此，需要适当 减少静脉输液量，降低挽救生命时伴随的相关风 险。本综述介绍了重症患者容量过负荷的最新证 据，并概述了旨在防止休克患者复
2、苏期间容量过 负荷的管理策略。 背景知识 2001年Rivers等进行的RCT( randomized controlled trial)。这是一项被誉为里程碑式的 研究，他针对263例急诊室内脓毒症( sepsis)伴 有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标 导向治疗( early goal-directed therapy， EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施 EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后， EGDT被作为severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。EGDT6h内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）812mmHg；平
3、均动脉压（MAP）65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。EGDT 治疗措施：血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素 治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体 复苏（30ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血 管活性药物，维持平均动脉压65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使 CVP8mmHg，ScvO270%。020406080100死亡率28day60day 住院时间EGDT groupstandard groupEGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至3
4、0.5%Rivers E ,et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77. 问题来了 事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在 Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据 详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻 性随机试验，即FACTT(Fluid and Catheter Treatment Trial)研究。 该试验比较了1000例急性肺损伤( acutelung injury， ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略； 无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多 6863 ml，在休克患者比限制组多72
5、34m1；7天累计体液平 衡在开放组为+6992+502mL，限制组为-136 +491ml。Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策 略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功 能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰 竭。 此后，大量文献给予我们的启示是“开放”输液引 起体液蓄积难以避免，尤
6、其在严重感染，存在毛 细血管渗漏的状况下，“开放”输液引起的微血管 内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。Wiedemann HPet al. N Engl J Med,2006,354:2564-2575. 如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行 肾替代治疗(renal replacement therapy，RRT) 的重症患者在RRT启动时，存在液体过负荷的患者 其90天死亡率(39%)比不存在液体过负荷的高2倍 ，在参数调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加 相关。 Vaara ST,et al. Fluid overload is associated with an
7、increased risk for 90-daymortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care,2012,16(5) :R197. RENAL( Randomized Evaluation ofNormal vs Augmented Level)研究的研究者分析了ICU转出或ICU住院28天患者和 死亡患者的液体平衡状况，病例总数1453例，结果显示： ICU停留期间幸存者平均液体平衡-234ml/d相
8、比死亡患者 为+560ml/d( P基线体重10%的患者病情严重度明显增加 ，并将其定义为容量过负荷。在诊断AKI时液体蓄积10%的患者比10%的患者更加危重，前者有明 显高的APACHE和SOFA评分，有较多数目的器官功能衰竭，有较高比 例的呼吸衰竭和呼吸机依赖，并包含有较多的sepsis和septic shock 患者。明确地显示了容量过负荷和病死率之间存在的关联。Bouchard Jet al. Kidney Int, 2009 Aug,76 (4) :422-427PICARD研究组(Program to Improve Care in Acute Renal Disease stud
9、y group) 张家桢 +4271ml，%FO 4.2% 张勇 -29ml 马世才 12967ml， %FO 21.6%容量过负荷的相关后果液体外渗到组织间隙会对多个器官系统产生不利影响(表1) 虽然难以描述各个器官系统容量过负荷的特征（换言之，某些系统适合 于补液治疗，与其他治疗相比扩容与功能的相关性更好），但越来越 多的证据关注肺脏、心脏、肾脏和消化系统。 血管外肺水的逐渐增多会影响氧合，且与死亡率独立相关。 肾脏组织间隙的液体增多可使毛细血管血流减少，导致肾脏缺血， 引起或加重急性肾损伤（AKI）。 容量过负荷可使心脏及肝脏功能恶化、影响凝血、延迟伤口愈合， 同时也是腹内高压的危险因素
10、。 在消化系统，弥漫性的肠壁水肿可引起吸收障碍和肠梗阻。 其他器官系统，如神经系统的容量过负荷和相关并发症更加难以评估 组织水肿对器官功能的影响可能是容量过负荷导 致发病率和死亡率增加的原因。 这种关联已经被多个有关严重脓毒症和急性呼吸 窘迫综合征（ARDS）患者的研究所证实。 如何防止容量过负荷容量管理策略包括两方面的内容，对防止休克患者容量过负 荷似乎有所帮助。 首先，复苏期间应避免过度补液。积极的液体复苏会增加 容量过负荷的发生率。 其次，对于休克已经纠正的患者，应清除体内过多的液体 。对于充分复苏后的脓毒性休克患者，保守性容量管理达 到液体负平衡可降低住院死亡率。 休克患者的容量管理可
11、用“ROSE”表示。 复苏resuscitation阶段的容量管理目标：主要是快速纠正全 身性低血压。优化optimization阶段的目标：则是提高组织的氧输送。稳定stabilization阶段，患者血流动力学已趋于稳定，应适当 限制补液。撤退evacuation阶段，干预目的则是清除过多的液体。 在复苏的不同阶段，容量管理的目标及相关的风险和获益 也不相同（图1）。复苏阶段 休克患者复苏的初始阶段，最直接的目标是纠正低血压。 代表性的首选治疗是静脉输液。 拯救脓毒症运动指南推荐感染所致的低血压初始输注的晶 体液剂量至少为30ml/kg。为了达到预先确定的目标血压 ，通常会输注多种液体，并
12、反复进行有限的血流动力学监 测，如常规的床旁生命体征。 推荐大部分感染性休克患者的血压的目标值平均动脉压为 65mmHg 对于输注了30ml/kg晶体液后低血压仍未恢复的患者，在 血流动力学监测下继续指导液体治疗，同时开始使用升压 药。 升压药物的最佳时机尚未达成共识，过早和延迟都是有害的。一项回 顾性研究纳入了2849例感染性休克患者，评估了液体和升压药治疗的 时机及补液总量对住院死亡率的影响，提示在复苏的第1个小时内即 给予升压药可能是有害的。 Waechter J, Kumar A, Lapinsky SE, et al. Interaction between fluids and v
13、asoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study. Crit Care Med 2014; 42:21582168.优化阶段 主要问题是存在持续的或隐匿的组织低灌注。 目标是增加氧输送到组织，以满足细胞的氧需求。 氧输送（DO2）主要是心输出量（心率每搏量）、血红 蛋白浓度和动脉血氧饱和度三者的函数。 快速补液的目的是通过提高每搏量和心输出量来增加氧输 送。然而，并不是所有的危重患者都会对这种液体治疗方 法作出反应（即心输出量增加，被称为“有反应”）。 据估计，有50%的患者没有容
14、量反应（“无反应 ”），快速 补液后，每搏量也不会反应性地增加。对这些患者进一步 快速补液可能只会表现为液体聚集的不利影响，而不会有 任何潜在获益。 因此，对没有容量反应性的患者应避免通过液体治疗来提 高氧输送，更强调血管活性药物的应用。容量反应性和液体复苏的6个指导原则 1.液体反应性：液体复苏的基石 从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是 增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有 达到目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后（ 通常是给予500ml的晶体液）患者的SV至少增加10%，被 认为存在液体反应性。 仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV： 1、液体
15、输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增 加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度； 2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支 。复习一下每搏量和心脏前负荷的关系曲线依赖于心室收缩功能心室收缩功能（前负荷储备）正常时，容量治疗增加前负荷(AB)，每搏量明显增加心室收缩功能（前负荷储备）减弱时，容量治疗不增加每搏量根据前负荷（A）的静态值预测容量治疗效应不确实Frank-Starling 曲线Frank-Starling曲线和 Marik-Phillips曲线的叠 加图，呈现的是增加前负 荷对SV和肺水的影响。 (a) 存在容量反应性； (b)没有容量反应性。 脓
16、毒症时，EVLW曲线向左 移动。 CO = 心排量, CVP = 中心 静脉压, MCFP = 体循环平 均充盈压 2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用 于判定液体反应性 尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤 低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助 的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。 使用静态指标CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应 性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。 同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。 虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸 的变异，并不优于CVP。超声心动图用于评估容量状态和 液体反应性的实用性较差。经胸超声测量主动脉瓣的速度 时间积分VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且 在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个 PLR后或补液试
