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1、病历书写基本规范病历书写基本规范(2010(2010版版) )解读解读宁都县人民医院宁都县人民医院 胡志欢胡志欢侵权责任法之第七章：医疗损害责任侵权责任法之第七章：医疗损害责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之 一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第一章第一章 基本要求基本要求 第一条 病历定义：医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。 第一章第一章 基本要求基本要求 第二条 病历采集：通
2、过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为。 第一章第一章 基本要求基本要求 第三条 病历要求：客观、真实、准确、及 时、完整、规范。 第一章第一章 基本要求基本要求 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。第一章第一章 基本要求基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 第一章第一章 基本要求基本要求 第六条 病历书写应规范使用医学术语。 第一章第一章 基本要求基本要求 第七条 病历书写过程中出现错
3、字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。 第一章第一章 基本要求基本要求 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并 由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。 第一章第一章 基本要求基本要求 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。 第一章第一章 基本要求基本要求 第十条 对需取
4、得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定 代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。 第二章第二章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第一条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉 同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查( 特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱 单、辅助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第二条 入院记录是指患者入院后，由
5、经治医师通 过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这 些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录由住 院医师书写，在病人入院后24小时内完成。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时 内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录格式 入院记录 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查（含专科检查） 辅助检查 入院（初步）诊断 医师签名 时间第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第三
6、条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、 民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时 间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或 体征)及持续时间。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变 、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺 序书写。内容包括发病情况、主要症状特 点及其发展变化情况、伴随症状、发病后 诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病
7、缓急、前驱症状、可能的 原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情 况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关 系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲 、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 第三章第三章 住院病历书写内容
8、及要求住院病历书写内容及要求 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况 。内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、食物或药物过敏史等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟 、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况 、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、 间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及 生育等情况。 3.家族
9、史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应注明检查医疗 机构及检查时间。 第三章第三章 住
10、院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (九)初步诊断是根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时 ，应当主次分明。对待查病例应列出可能 性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名及时间。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第四条 病程记录是指继入院记录后，对患 者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 医患交流内容等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内
11、容： (一)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等 ，要求重点突出，简明扼要。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 首程格式 年-月-日-时：分 首次病程记录 病例特点：包括既往相关病史、主要症状、体征 及有关辅助检查 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应 有经治医师签名。对病危患者，根据病情需要随
12、时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至 少2天记录一次。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次。 入院后三天（含首次病程记录）、手术 后三天每天至少要有一次病程记录。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。 主治医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及 诊疗计划等，48小时以内要写首次查房记录。 科主任（或副主任以上医师）查房记录：内容包括查房医 师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等
13、， 每周至少一次查房记录。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 上级医师查房记录格式 年-月-日，时：分 主治（主任）医师查房记录 内容：病情分析、诊断与鉴别诊断、诊疗意见等。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有 副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗 效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论 日期、主持人、参加人员姓名及专业技术 职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。 疑难病例讨论记录需单独另起一页或专门 的记录本记录第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及
14、要求 (五)交(接)班记录：交班记录应当在交班前由交班 医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班 后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院 日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄 、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前 情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划 、医师签名等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 格式 年-月-日，时：分 交班记录 姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项： 医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 年-月-日，时：分 接班
15、记录 姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况（含转科原因）： 目前诊断： 接班后诊疗计划： 医师签名第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 (六)转科记录，包括转出记录和转入记录。转出 记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成( 紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者 转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日 期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注 意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 格式 年-月-日，时：分 转出记录 姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前
