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1、抢救仪器的使用和管理胸外ICU 李玉华心电监护仪的使用v一 监护仪意义和作用 1 监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并 可与已知设定值进行比较，如果出现超标 可发出警 报的装置或系统。v 2 监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24小时连 续监护病人的生理参数，检出变化趋势，指出临危 情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发 症减到最少达到缓解并消 除病情的目的。 监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还包 括监视和处理用药及手术前后的状况。v 3 监护仪可选的参数：心电、呼吸、血压（有无 创和有创两种）、血氧饱和度、脉率、体 温、呼吸 末二氧化碳、呼吸力学、麻醉气体、心输出量（有 创和无创
2、）、脑电双频指数等 v二监护仪临床应用范围 手术中、手术后、外伤护理、冠心病、危重病 人、新生儿、早产儿、高压氧舱、分娩室等。 三监护仪分类 1 根据结构分为四类：v 便携式监护仪 v 插件式监护仪 v 遥测监护仪 v HOLTER（24小时动态心电图）v 心电监护仪 v2 根据功能分为三类：v 床边监护仪 是设置在病床边与病人连接在一起 的仪器，能够对病人的各种生理参数或某些状态 进行连续的监测，予以显示报警或记录，它也可以 与中央监护仪构成一个整体来进行工作。 v 中央监护仪 又称中央系统监护仪，它是由主监 护仪和若干床边监护仪组成的，通过主监护仪可以 控制各床边监护仪的工作，对多个被监护
3、对象的情 况进行同时监护，它的一个重要任务是完成对各种 异常的生理参数和病历的自动记录。 v 离院监护仪（遥测监护仪） 使病人可以随身携 带的小型电子监护仪，可以在医院内外对病人的某 种生理参数进行连续监护，供医生进行非实时性的 检查。电极片安放位置：v1 三电极（综合导联）负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。v2 五电极右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。电极片安放注意事项：v电极片位置安放正确，为
4、减少电极的干扰，电极片 应避免贴在肌肉较多及骨隆突处。v尽可能避开进行常规心电图描记，各瓣膜听诊、心 胸部叩诊、胸外心脏按压及心脏电复律等位置，以 使在抢救的同时不影响观察心电示波。v对角安放白色电极（RA）和红色电极（LL），以便 获得最佳呼吸波。应避免将肝区和心室置于呼吸电 极的连线上，这样可以避免或减少心脏搏动和脉动 血流产生的伪差，这对于新生儿监护非常重要。使用注意事项：v1.心电监测：v 1.1 传感器安装到监护仪上时, 应仔细对准定位槽 , 禁止强插, 避免导联线插头内的插针变形或折断损 坏。v 1.2 监护前对病人皮肤进行清洁处理 ，先接上导 联再贴电极 ,防耦合胶与皮肤对合不良
5、，电极容易 脱落。v2.血压监测：v 2.1 测量血压时应根据患者实际选择大小合适的 袖带和患者类型，专人专用 。v 2.2 袖带捆绑位置尽量与心脏处于同一水平位置 ，袖带包扎应松紧合适; 确保软管不扭结或卡死。使用注意事项：v 2.3 日常监护中无需频繁测量血压时，将血压测 量改为手动模式，避免机器频繁充气，影响寿命。v 2.4 连续监测的患者，必须做到每班放松袖带1 2次。病情允许时,最好间隔68 h 更换监测部位一 次。防止连续监测同一部位,给患者造成不必要的皮 肤损伤，连续使用天以上的病人，注意袖带的更 换、清洁、消毒，既可防止异味又可增加舒适度。v3. 血氧监测： v 3.1 血氧探
6、头要避开在强光下使用,如果不可避免 时,可用不透光的布料遮住血氧探头，以免强光对血 氧的测量产生干扰导致测量不准。使用注意事项：v 3.2 探头线置于手背侧(指甲面朝上) ,注意 肢体保暖,并且去除指甲油,避开灰指甲,不要 将探头夹在缚有血压袖带的肢体上，以免在 测血压时袖带充气压迫手臂影响血氧测量不 出。 v 3.3 血氧探头应每12 h 更换一次测量部 位,防止指(趾) 端血液循环障碍引起青紫、红 肿现象发生。 护 理v1 皮肤的护理 v2 加强巡视，防止导线脱落v3 心理护理 v4 健康宣教 维护与保养：v1. 使用过程中注意爱护探头，用胶布固定，以免碰 撞、脱落、损坏，造成不必要的浪费
7、。 v2. 取下导联线时要将手放在电极扣上取下，而平时 不用时将其自然弯成圆形放置，严禁拉拽扭折导线 ，严禁野蛮拔插导线，消毒后立即擦干导联线上的 消毒液，防止对导联线的腐蚀。v3. 心电导联线湿布擦拭，不能用酒精。v4. 血氧传感器用医用酒精棉球或软布擦拭其外表、 发光管和接收器件; 对传感器和导联线要轻拿轻放, 保护传感器及导联线不被尖锐的物体损伤，不能进 行高压消毒和消毒液浸泡。维护与保养：v5. 血压袖带表面用75酒精擦拭，如有分泌物污染 ，则应拆卸下来用含氯消毒剂浸泡15-20分钟，再 用清水冲洗晾干备用。袖带尼龙扣松懈时，应及时 更换、补修，以防增加误差。v6. 监护仪每一个月用电
8、池做电源使用一次，给电池 放电；备用闲置的监护仪每个月拿出来使用一次， 给电池充电以延长电池寿命。 v7. 避免频繁开关仪器，影响机器的寿命v8. 监护仪工作环境 温度20-35，湿度50%-80%v9. 保证监护仪使用中的通风散热除颤仪的使用v 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的 高能量脉冲电流通过心脏，使全部的或大部分的心 肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停 止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结） 重新主导心脏节律的治疗过程。v心脏电除颤是指应用瞬间高能电脉冲对心脏紧急非 同步点击，是治疗室扑和室颤的最有效方法。v目的：通过电除颤，纠正，治疗心律失常，恢复窦性心
9、律 适 应 症v1 房颤，房扑或药物无效且伴有血流动力学 障碍的室上速或室速v2 威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应 立即电击除颤，称为紧急电复律。室颤是电击除颤的绝对指征。v3 慢性快速型心律失常则应在作好术前准备 的基础上择期进行电复律，称为选择性电复 律。禁 忌 症v1慢性心律失常，包括病窦；v2洋地黄过量引起的心律失常（室颤除外）v3伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑 、房速；v4. 严重的低钾暂不宜做电复律；v5左房巨大，房颤持续一年以上，长期心室 率不快者。v除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法 v早期除颤是增加抢救存活的关键v对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险 ，
10、50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相 对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低 于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流 电除颤。v非同步直流电除颤室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心 室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平 衡、不协调的，因此，任何时候（时间）高压强电 流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异 位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制， 有利于自律性最高的窦房结恢复其主导地位，这称 为非同步电除颤，尤其适用于事先未诊断有器质性 心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。v除颤越早越好v室颤发生的早期一般为粗颤，此时除颤易于成功， 故应争取在2分
11、钟内进行电极板安放位置v一：前后位 即一块电极板放在背部肩胛下区，另 一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方 式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的 并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式 。v二：前尖位 一块电极板放在胸骨右缘23肋间（ 心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖 部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。 两块电极板之间的距离不应10cm。 能量选择：v对成人单相波除颤首次用200J，第二次200-300J, 第三次360J，直线双相波用120J，方形双相波用 100120Jv对儿童首次用2J/Kg，之后可选用4J/Kg。v开胸作心脏直接电击除颤时所需
12、电能，成人为20 100J，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次 电击。注意事项：v1. 除颤仪模式选择正确，一般非同步模式。SYNC（ 同步电复律）灯亮时无效。v2. 打开电源开关，电极板位置放置准确，胸部有植 入性的装置时,电极板应放在距该装置2.5cm的位置, 除颤后应检查其功能，切忌将电极板直接放在治疗 性贴片,监护仪贴片,导电线的上面. v3. 电击极与皮肤的接触应紧密，电极板应该紧贴病 人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不 能翘起，否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。v4. 安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布 ，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可 引起
13、皮肤灼伤。注意事项：v5. 消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良 者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电 极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导 电糊或盐水相连而造成短路。v6. 保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污 染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩 而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板 ，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表 面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。注意事项：v7. 两电极间距应10cm，电极之间的皮肤必须擦干 ，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电极间不 应有导电糊相连，否则会致电流短路，不通过心脏 。v8. 电击时仅能握电击柄，
14、切不可接触病人或病床， 同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器。但直流 电击一般不损坏埋藏的起搏器。(注意提醒周围人群 物靠近床缘)v9. 反复除颤时不能中断基础生命支持（按压、呼吸 ）。v10. 用后仔细擦净电极 ,清理导电糊，能量开关回 复至零位。维护与保养：v 定期检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故 障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良 ，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始 终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状 态下随时能实施紧急电击除颤。v 对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放 电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高 的导程来触发同步放电。v 电
15、复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要 的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用物、 血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救 车等，以备急需。并发症及其处理（一）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见， 大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的 室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常 药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性 停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复 者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾 上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时 心脏起搏器。并发症及其处理（二）低血压、急性肺水肿、栓塞 血
16、压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压 倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循 环衰竭者，应及时使用升压药。 急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者 容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到 1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓 塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。并发症及其处理（三）心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电 图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数 小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续 时间也较长。 （四）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有 可能引起皮肤灼伤。电击部位可有轻度红斑，疼痛 ，也可出现肌肉痛，约3-5天后可自行缓解。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一
