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1、非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗进展定义和类型定义和类型n n定义定义非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一 种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密 切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理 学改变与酒精性肝病（ALD）相似， 但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒 精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精 性脂肪性肝炎（NASH）、及其相关 肝硬化和肝细胞癌。 非酒精性脂肪肝类型非酒精性脂肪肝类型n n肝内肝内TGTG储积储积肝湿重的肝湿重的5%,5%,30%30%的肝的肝 实质细胞出现脂变实质细胞出现脂变n n遗传遗传- -环境环境- -代谢应激相关性疾病，是代谢代谢应激相关性疾病，是代谢 综合症的肝脏表现综合症的
2、肝脏表现n n临床及病理诊断分型临床及病理诊断分型 单纯性单纯性FLFL、脂肪性肝炎（、脂肪性肝炎（NASH)NASH)、NASHNASH相相 关性肝硬化关性肝硬化NAFLDNAFLD的原发和继发性相关因素的原发和继发性相关因素n n原发性原发性 向心性肥胖（向心性肥胖（55559090） 2 2型糖尿病（型糖尿病（30305050）/ / 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（100100） 高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（50507070）n n继发性继发性 中毒性中毒性n n酒精酒精, ,工业和自然界毒物工业和自然界毒物, ,可卡因可卡因, ,药物药物 营养性营养性n nTPN,TPN,饥饿饥饿, ,
3、恶病质恶病质, ,快速减重快速减重, ,神经性厌食神经性厌食, ,消瘦消瘦. .恶性营养不良恶性营养不良 手术手术n n旁路术旁路术, ,盲襻盲襻( (细菌过度繁殖细菌过度繁殖) ) 其他其他n n伴伴IRIR 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征, ,脂肪萎缩综合征脂肪萎缩综合征, ,胰岛素受体或结合质缺陷胰岛素受体或结合质缺陷n n不伴不伴IRIR HBV,HCV,HDV,HBV,HCV,HDV,甲状腺病甲状腺病, ,下丘脑下丘脑- -垂体病垂体病,celiac,celiac病病,IBD,IBDn n先天性代谢性疾病（先天性代谢性疾病（ wilsonwilson病，病， 1AT1AT缺乏，线粒体病
4、变）缺乏，线粒体病变）脂肪性肝炎的病因分类脂肪性肝炎的病因分类n n非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎:NASH:NASHn n酒精相关性脂肪性肝炎酒精相关性脂肪性肝炎:AASH:AASHn n病毒相关性脂肪性肝炎病毒相关性脂肪性肝炎:VASH:VASHn n药物相关性脂肪性肝炎药物相关性脂肪性肝炎:DASH:DASHn n代谢相关性脂肪性肝炎代谢相关性脂肪性肝炎:MASH:MASHBedossa Bedossa 20082008代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准1999WHO 1999WHO 2005IDF2005IDF20062006亚太亚太ATP-ATP-胰岛素、空腹餐后血糖胰岛素、
5、空腹餐后血糖腰围腰围: :男男94cm,94cm,女女80cm80cm下列下列5 5项中符合项中符合3 3项标准项标准加下列加下列2 2项标准项标准加下列加下列2 2项标准项标准1.1.腰围腰围: :男男90cm,90cm,女女80cm80cm( (或或)BMI25kg/)BMI25kg/1.BMI 1.BMI 30kg/30kg/，腰，腰/ /臀臀 男男 0.9 0.9 女女 0.85 0.85 1.TG1.TG150mg/dl (1.7mmol/L)150mg/dl (1.7mmol/L)或或 治疗中治疗中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)2.TG150mg/dl (1.7m
6、mol/L)或或 治疗中治疗中2.TG 150mg/dl HDL-C2.TG 150mg/dl HDL-C男男 1.5ULN) 无有（2次)非酒精性脂肪肝随访 肝酶学异常脂肪肝肝炎非酒精性脂肪性肝 炎诊断流程图代谢综合征？NAFLDNAFLD临床诊断标准临床诊断标准 凡具备下列第凡具备下列第1 15 5项和第项和第6 6或第或第7 7项中任何一项者项中任何一项者1.1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周55kgkg）n n糖尿病：糖尿病：NIDDM40NIDDM40、IDDM4.5IDDM4.5n n高脂血症：高脂血症：2020 92 92为高为高TGTG血症血症
7、n n慢性肝损：慢性肝损：不明原因性转氨酶轻至中度升高（不明原因性转氨酶轻至中度升高（ 90 90 ）或肝肿大）或肝肿大n n接触工业毒物及特殊药物：接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些有机溶剂、激素、某些 抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂n n多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快影像学诊断影像学诊断n n方法：方法：B B超、超、CTCT平扫平扫，必要时加做必要时加做MRIMRI、DSADSA 、MRSMRS等检查等检查 n n优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映
8、肝优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝 内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬 化，明确有无肝内占位性病变化，明确有无肝内占位性病变n n缺点：存在假阳性和假阴性缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎不能准确反映炎 症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪 肝的病因肝的病因实验室诊断实验室诊断n n协助判断脂肪性肝病的大致病因协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGTGGT、AST/ALTAST/ALT、ASTmASTm（天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶天冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶）、）、 HBVHBV 、HCV
9、HCV感染标志感染标志n n有助于明确有助于明确NAFLDNAFLD的具体病因及其伴随疾的具体病因及其伴随疾 病的严重程度病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数n n有助于区分有助于区分NAFLDNAFLD的类型及其严重程度的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，初步反映初步反映 NAFLDNAFLD是单是单 纯性脂肪肝还是纯性脂肪肝还是NASHNASH，以及是否合并肝纤维化；根据有无以及是否合并肝纤维化；根据有无TBTB 、PTPT 延长、延长、A A ，判断判
10、断NAFLDNAFLD肝功能代偿程度肝功能代偿程度、亚急性亚急性NASHNASH或失偿期或失偿期肝肝 硬化硬化/ /肝癌？肝癌？NAFLDNAFLD的实验室改变的实验室改变 n n常见改变常见改变 血清转氨酶（血清转氨酶（ALT/AST1ALT/AST1）、）、GGTGGT、ALPALP、BABA （血清胆汁酸）、（血清胆汁酸）、HAHA（血清透明质酸）（血清透明质酸）等轻至中度升高等轻至中度升高。 TBTB一般正常。一般正常。 n n合并症象合并症象 5050血清铁蛋白增高，血清铁蛋白增高，6 61111转铁蛋白饱和转铁蛋白饱和 度增加，但肝组织铁含量大多正常。度增加，但肝组织铁含量大多正常
11、。 2020可有可有IgAIgA增高和增高和ANAANA阳性。阳性。实验室改变实验室改变 n n营养过剩：血清营养过剩：血清白蛋白、白蛋白、CHECHE、LCATLCAT 、 BGBG、TGTG、胰岛素、尿酸常胰岛素、尿酸常升高、升高、 胰岛素抵抗指数增加胰岛素抵抗指数增加 n n营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、 TCTC等下降，并常伴有营养性贫血等下降，并常伴有营养性贫血排除其他肝病排除其他肝病n n病毒性肝炎：血清病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HBeAg, HBVDNA, HCVRNAHCVRNA阳性阳性n nWilsonWilson病病（肝
12、豆状核变性）（肝豆状核变性）：血清铜蓝蛋：血清铜蓝蛋 白、铜氧化酶降低，角膜可见白、铜氧化酶降低，角膜可见K-FK-F环环n n自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒 体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳 性性病毒性肝炎与脂肪肝病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco NFrancesco N,et al.Hepatology2002;36:759,et al.Hepatology2002;36:759n nHBVHBV、HCVHCV、HDVHDV感染在导致汇管区炎症的同时感染在导致汇管区炎症的同时 ，可引起肝细胞脂肪变，其中以，可引起肝细胞脂肪变，其中以HCVHCV感染最为明显感染最为明显 。n n
