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1、常见中西药物 所导致高血糖的临床诊治2014.04.15药源性高血糖定义药源性高血糖是指药物在治疗非血糖相 关性疾病时，引起胰岛细胞分泌胰岛素功能 异常，导致胰岛素分泌绝对/相对不足或靶细 胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、 脂肪代谢紊乱，进而出现血糖升高，尿糖阳 性，称为药源性高血糖，即药源性糖耐量异 常或者空腹血糖受损，达到糖尿病诊断标准 的可诊断为药源性糖尿病 。 药源性高血糖引起高血糖药物种类繁多，作用机制也 不相同，现就近年来针对药物所致的糖尿病 的类别、作用机制、防治作一概述，供临床 医师参考。 1.药源性高血糖（糖尿病）的发病机 制人体血糖水平的稳定依赖胰岛素的分泌 和作用，
2、其中肝糖原异生、肝糖原的合成分 解、肌肉组织的糖原合成与分解、葡萄糖的 氧化利用是葡萄糖的主要代谢过程 。药物可 能通过以下机制诱发糖尿病： 药源性高血糖发病机制药物毒性直接破坏胰岛细胞，导致细胞数量减少 ，胰岛素分泌量减少从而绝对缺乏； 降低胰岛细胞cAMP水平，或增强儿茶酚胺敏感性 ，抑制胰岛素的合成、分泌； 拮抗5-羟色胺受体，降低胰岛细胞的反应性，产 生胰岛素抵抗； 降低靶细胞对胰岛素的敏感性，影响葡萄糖的氧化 利用； 促进肝糖原的异生，增加葡萄糖的合成； 增加胰岛细胞分泌胰高血糖素； 增加肾小管对葡萄糖的重吸收等 药源性高血糖发病机制有些药物可能具有多重作用机制，作用 于糖代谢的多个
3、环节引起血糖增高。用药后产生高血糖的时间和程度也不一 ，预后也不一致，有的需要终身药物治疗， 有的在停药后逐渐恢复。2.导致高血糖的常见药物2.1激素类药物（hormone） 2.1.1 糖皮质激素（glucocorticoid）： 糖皮质 激素是经典的胰岛素反调节激素，因此对糖 代谢的干扰作用主要缘于它对胰岛素降糖效 应的拮抗。糖皮质激素所致的糖尿病又称为 类固醇性糖尿病，既往无糖尿病史，在应用 糖皮质激素过程中出现血糖升高，同时达到 糖尿病诊断标准的可称为类固醇性糖尿病。导致高血糖的常见药物2.1激素类药物（hormone） 2.1.1 糖皮质激素（glucocorticoid） 其发病机
4、制主要有： 引起胰岛素抵抗，降低机体对胰岛素的敏感性； 增加葡萄糖异生，抑制葡萄糖摄取； 刺激胰岛细胞导致胰高糖素增加； 促进外周脂肪分解，增加蛋白分解； 增加肾小管对葡萄糖的重吸收等4。激素类药物-糖皮质激素糖皮质激素类药物所致SDM的临床特点：发生的平均时间是在糖皮质激素治疗后的2-3周左 右； 患者血糖多为餐后高血糖，且在午餐、晚餐后更高 ，很多患者没有明显的症状或者症状不典型，在体 检或者疾病筛查后才确诊； 肾脏的排糖阈值降低，血糖值和尿糖值不成比例 对胰岛素反应不一，部分患者有抵抗现象，胰岛素 使用量较大； 停用激素后高血糖大多可以逐渐恢复，但有部分人 群无法恢复，提示病情不可逆转
5、。激素类药物-生长激素和甲状腺激素生长激素在救治严重烧伤方面应用广泛，也用 于生长激素缺乏的患者。临床观察发现烧伤患者应 用应用生长激素前后血糖水平显著变化 。生长激素 对糖代谢具有胰岛素样和抗胰岛素样两种作用。去 垂体后生长激素可降低血糖，促进肌肉和脂肪细胞 对葡萄糖的摄取，但这种作用是短暂的，其主要是 抗胰岛素样作用，生长激素通过改变细胞膜上胰岛 素受体的数目和功能，抑制体内葡萄糖非氧化途径 的消除，损害组织细胞对葡萄糖的转运摄取，从而 影响葡萄糖的利用，这是生长激素诱导的胰岛素抵 抗机制，也是血糖升高的主要原因 。甲状腺激素也 可引起血糖升高 。 激素类药物-性激素和避孕药性激素对糖代谢
6、的影响比较复杂，观点 较不一致。女性月经周期的不同时间以及妊 娠阶段，由于性激素的变化对糖代谢的影响 是不争的事实。天然雌激素能够改善糖代谢 ，改善胰岛素敏感性。雌激素增加脂肪细胞 和肝细胞对胰岛素的结合。孕酮单独使用时 有类似作用，但是与雌激素同时应用则拮抗 雌激素的这种作用。孕酮和孕激素类药物可 能减少胰岛素受体数量和亲和力。睾酮对糖 代谢的影响较小。但在高雄激素女性， 脱氢 表雄酮与睾酮的比例决定胰岛素敏感性。 激素类药物-性激素和避孕药口服避孕药物者中糖耐量受损的发生率 高于未服用口服避孕药物者。口服避孕药物 对糖耐量的影响呈剂量依赖性，但在停用药 物后，糖耐量能够恢复正常。口服避孕药
7、物 增加胰岛素抵抗，但可能随着用药时间的延 长而有所改善。雌激素增高生长激素和皮质 醇的水平，从而引起肝脏糖异生的增加，导 致血糖升高 。2.2 降压药-噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂为中效能利尿剂，主要用于治疗 水肿性疾病，或与降压药合用治疗高血压。临床上 最常用的噻嗪类利尿剂为氢氯噻嗪。有报告称30% 接受噻嗪类利尿剂治疗的病人有糖耐量降低，其发 生与剂量有关。发生机理与低钾血症引起的胰岛素 的分泌减少有关，补钾有助于防止糖耐量恶化；另 一个机制是应用利尿剂后，游离脂肪酸升高，外周 组织胰岛素敏感性下降，肝糖原异生增加；还包括 对胰岛素的直接抑制作用，增加儿茶酚胺的释放及 作用，抑制磷酸二酯酶
8、的活性等机理。另外，噻嗪 类利尿剂尚有对胰岛细胞的协同作用 。2.2 降压药-受体阻滞剂 受体阻滞剂抑制胰岛素的分泌和释放， 严重时可以诱发糖尿病的高渗性昏迷。该类 药物亲脂性越强，对受体选择性越低，则对 胰岛素的抑制性越强，从而诱发高血糖，还 可以抑制肝脏和外周组织对葡萄糖的摄取， 增加肌肉组织对糖原的分解，均可以引起高 血糖 。2.2 降压药-受体阻滞剂值得注意的是受体阻滞剂能抑制儿茶酚 胺对糖原的分解导致低血糖，但同时该药能 掩盖低血糖时的出现的出汗和心率加快等症 状，使发生低血糖时不易被感知和擦觉，造 成严重后果。2.3 抗精神病药物 抗精神病类药物分为第一代抗精神病类药物 ( 又称为
9、典型抗精神病类药物和第二代抗精 神病类药物 ( 又称为非典型抗精神病类药物) 。前者包括吩噻嗪类 ( 如氯丙嗪 )，丁酰苯类 ( 如氟哌定醇 )和硫杂蒽类 ( 如三氟噻吨 ) 。 后者包括氯氮平，奥氮平，利培酮，喹硫平 ，齐拉西酮和阿立哌唑等。非典型抗精神病 类药物由于较少副反应，有效的抗精神病作 用，临床应用逐渐增多。但是，无论是典型 抗精神病类药物， 还是非典型抗精神病类药 物，均有诱发糖尿病的危险，严重时可发生 糖尿病酮症酸中毒。2.3 抗精神病药物不同类型抗精神病类药物之间，诱发糖尿病的 相对危险度不同。最易诱发糖尿病的药物是氯氮平 和奥氮平。其次是喹硫平和吩噻嗪类 ( 如氯丙嗪 )。
10、 而齐拉西酮，阿立哌唑，利培酮和氟哌定醇则不易 诱发糖尿病。 抗精神病药物诱发糖尿病的机制包括 ： 药物诱导体重增加。文献报告，氯氮平治疗 1 年后，36% 的精神病患者体重增加超过 10% 。 通过拮抗下丘脑多巴胶受体抑制下丘脑对血糖的调 节。 药物诱发胰岛素抵抗。 通过阻断毒覃碱 M3 受体活性抑制胆碱能神经诱导的胰岛素分泌 。 因此，精神科医生应与内分泌科医生合作，选择合 理的降血糖治疗方案，使患者达到较好的治疗依从 性，将血糖控制在正常水平。2. 4.免疫抑制剂他克莫司和环孢素A是广泛用于器官移植 术后预防排斥反应的免疫抑制剂，属于钙调 蛋白抑制药。在用药后，可影响胰岛细胞功 能，是糖
11、耐量减低导致糖尿病 。 移植后糖尿 病的治疗主要包括控制饮食、生活方式改善 、口服降糖药物或使用胰岛素，注意避免使 用对移植器官损害的药物。2.5.抗癌药物左旋门冬酰胺酶属于酰胺基水解酶，是用于治疗急 性淋巴细胞性白血病和非霍奇金淋巴瘤的联合化疗 方案中的首选药物。岁有较好的临床疗效，但是可 以引起急性肝损害、过敏性休克、继发性糖尿病、 急性胰腺炎、凝血障碍等不良反应，报道引起高血 糖占10-20%14。导致糖尿病机理是：该药使门冬酰胺缺乏，导致胰 岛素受体减少；药物毒性使胰岛细胞释放胰岛素 减少；药物使胰高血糖素分泌增加。2.6他汀类降脂药他汀类药物以其良好的有效性、安全性 和耐受性在心血管
12、疾病一级和二级预防中发 挥了重要作用,但近年的研究和部分报道显示, 他汀类药物存在增加新发糖尿病的风险,可能 与药物导致胆固醇合成减少有关 。 2.7免疫调节剂干扰素干扰素临床用于多种疾病的治疗，如慢 性丙型肝炎，多发性硬化症和肿瘤等。干扰 素本身是调节免疫的细胞因子，治疗中可能 诱发免疫系统的异常，诱导机体产生器官特 异或非特异的自身抗体，从而诱发自身免疫 性疾病。文献报告干扰素治疗后，诱发胰岛 细胞抗体或抗谷氨酸脱羧酶抗体的生成，导 致胰岛细胞破坏，使患者发生糖尿病 ( 1 型 )。2.8 中草药部分中药所以起的高血糖在临床中也时有报 道。主要是中药本身含有的糖类物质导致的 部分糖耐量异常
13、患者诱发的糖尿病。多在长 期使用一种中药或者中成药时被发现，常见 的中药有甘草、冬虫夏草、杜仲、秦艽、党 参、石斛、贝母、天花粉、黄芩、生姜、槐 花、龙葵、麦冬、陈皮、秦皮、五味子、白 蒺藜等17。2.9其他诱发高血糖的药物其他诱发高血糖的药物包括：钙离子拮抗剂 （硝苯地平、异搏定）18、苯妥英，甲状腺 激素，锂剂，左旋多巴，门冬酰胺酶 ( 抗肿 瘤药物 )，恩卡胺，茶碱，二羟丙茶碱 ( 喘定 ), 异烟肼( 雷米封 )，乙酰唑胺，吗啡，喹喏 酮类抗菌药（可导致高血糖和低血糖），利 福平，吲哚美辛( 消炎痛 ), 氯氮卓（ 利眠宁 ), 多沙普仑 ( 中枢兴奋药 ), 阿莫沙平 ( 抗抑 郁药
14、 )， 胺碘酮，奥曲肽( 善得定 ) 等。3.药源性糖尿病的防治对药源性糖尿病患者早期诊断和及时治疗是 预后的关键。用药后出现高血糖，应注意判 别血糖升高的真假，防治将检测、应激等因 素导致的假性血糖升高判定为真正的糖尿病 ，排除原发疾病或者其他非药物因素导致的 血糖异常，避免误诊。具体判定时，应结合 有无用药史，用药和血糖升高的时序性，停 药后血糖异常是否改善、以及患者原发疾病 情况具体诊断。部分患者用药后有高血糖但 是无糖尿病临床表现，待出现症状时已为酮 症酸中毒。故应用药物过程中应注意及早发 现糖尿病，早期采取对策 。3.药源性糖尿病的防治具体治疗应分析引起糖尿病的药物作用特点 ，加强用药指导，按照糖尿病的一般饮食控 制、生活方式改变等，并结合具体情况选用 口服降糖药或者胰岛素进行治疗。总之，我 们在临床中要注意这类医（药）源性的糖尿 病防治。体检汇总一季度体检发现3例可疑早期甲状腺癌患者。
