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1、小 儿 感 染 性 休 克随州市妇幼保健院 王先念小儿感染性休克 一、概 述： 二、病 因： 三、发病机制： 四、临床表现： 五、辅助检查： 六、诊 断： 七、治 疗： 八、护 理： 九、预 后：一、概 述： （一）定 义： （二）临床特征： （三）休克分类： （四）发病率、病死率：（一）定 义： 感染性休克亦称为中毒性休克、内毒素 性休克或脓毒性休克。 是由各种病原微生物（如细菌、病毒、 真菌或立克次体等）的感染，导致全身的 急性微循环障碍，使维持生命的重要器官 血液灌注不足而引起的一种临床综合征。（二）临床特征： 临床上以面色苍白、四肢发凉 、皮肤发花、尿量减少、血压 下降、脉搏细速等为主
2、要特征 。 是儿科常见的危急重症之一，起 病急、变化快，如不及时抢救， 常危及生命。（三）休克分类 1、低血容量性休克 2、分布异常性休克 3、心源性休克 4、梗阻性休克1、低血容量性休克 是成人最常见的休克 病因为低血容量失血失水失血浆病例一 诊断：失血致低血容量性休克 男，1.5岁 睾丸肿瘤术后2小时烦躁不安 面色苍白，心率180次/分； 术后6小时血Hb 60g/L，Bp 80/30mmHg; 考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼 吸停止，经抢救后心跳恢复，但脑死亡。2、分布异常性休克 因外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官 内的分布异常。 包括：感染性 休克过敏性 休克神经源性
3、休克 儿童以感染性休克最常见。 3、心源性休克 机制：由于心脏泵功能衰竭，使心输出量减少和组织灌注不足 病因：如心肌梗死、急性心肌炎、二闭、心衰、严重心律失常等病例二 女，6月，因低热、纳差2天，呼吸困难 半天入PICU（儿科重症监护室） 呼吸困难、面灰、心率220次/分，四肢 凉，肝肋下3cm 胸片：心影饱满，两肺内带蝶形片状影 EKG：室上速 诊断：心源性休克4、梗阻性休克 病因： 腔静脉压迫、 心包填塞、 心房粘液瘤、 肺循环栓塞、 主动脉夹层动脉瘤等病例三 女，4岁，乏力1年，呼吸困难数日来院 意识恍惚，消瘦、端坐位、面色发绀、心前区隆 起，四肢凉，手足绀 心脏彩超示巨大心房粘液瘤 诊
4、断：梗阻性休克（四）发病率及病死率呈上升趋势v美国1970年每10万人中本病死亡人数为1.7 v 1980年为 4.2 v 1990年达 7.9 国外报道病死率1860%v我国新生儿感染性休克的病死率高达40%。我国每 年约有2000万新生儿降生。新生儿抵抗力低下、 病情变化快且不易发现。新生儿感染性休克早期 临床症状不明显，血压降低时，往往进展为MODS ，治疗困难，病情常不可逆。病例四：新生儿感染性休克 张小宝，出生后轻度窒息，在南京军区福州总 院儿科NICU收治3天后，体温突然升至39.5，医生 立即予以物理降温，其体温渐下降至38.5，但患 儿呼吸浅促不规则，吸奶欠佳、反应低下，皮肤苍
5、 白，并可见些许大理石样花斑纹。 确诊为新生儿感染性休克。 紧急扩容、抗炎、预防DIC、扩管等治疗。 随后，患儿体温逐步降至正常，皮肤表面的大 理石样花斑纹渐退并转红润，生命体征平稳，转危 为安。二、病 因： （一）细菌感染所致 1、革兰阴性杆菌：是最常见的病因，如大 肠杆菌、克雷白杆菌、沙门氏菌、变形杆 菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌 等，约占病因中的近60%。 2、革兰阳性菌：以金黄色葡萄球菌、肺炎 球菌、溶血性链球菌等常见，约占近40% 。 （二）病毒、真菌、寄生虫等感染细菌谱年龄、地区差异 新生儿： 国外革兰氏阳性菌为主（多为族溶血 性链球菌） 国内葡萄球菌最多，其次大肠杆菌 婴
6、幼儿：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感 嗜血杆菌较多。 3个月以大肠杆菌为主 儿 童：常见者有脑膜炎双球菌、肺炎球 菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。二、病 因： （三）常见疾病 ：暴发型流脑、 中毒型菌痢、 败血症、 重症肺炎、 急性坏死性肠炎。 白血病、恶性淋巴瘤、肝硬化等重病患儿 ；用激素、免疫抑制剂、细胞毒药物治疗患儿 ；在重症监护室经导管插管或各种诊断性穿刺 的患儿；可发生感染性休克。三、发病机制 （一）微循环障碍学说 （二）神经内分泌和体液因子学说 （三）免疫炎症反应学说（一）微循环障碍学说 1、微循环 2、微循环通路 3、微循环障碍1、微循环：v属循环系统的基本单位v是脏器组织中细胞间
7、物质交换的场所v是指500m以下的微动脉与微静脉之间 的微血管中的血液循环2、微循环通路 直接通路 迂回通路 分流短路直接通路 由 微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉 经常处于开放状态。 安静状态下，大部分 血液经此通路回心迂回通路 由 微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉 安静时仅有20左右的真毛细血管根据需要轮 流开放，物质交换主要在此处进行。短路分流 由 微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉 常处关闭状态，休克时大量开放，使血液经短路回流心脏 因管壁厚、血流快、无物质交换作用，故会加重组织缺氧3、微循环障碍 根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性 休克分为三个时期： 休克早期（微血管
8、痉挛期） 休 克 期（微血管扩张期） 休克晚期（微血管麻痹期） 休克早期（微血管痉挛期） 细菌毒素交感 -肾上腺髓质系统内源性儿茶酚胺血管紧张素微动脉、毛细血管前括约肌 及肌性微静脉的痉挛性收缩真毛细血管关闭，短路分流微循环灌注减少组织缺血缺氧真毛细血管流体 静水压降低组织间液内流血液重新分布：皮肤 及内脏灌注量显著减 少，保证心、脑等 “优先”血液灌注肾小动脉痉挛 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活水、钠潴留恢复血容量休克早期-特点回心血量不减少血压基本正常舒张压升高脉压变小，循环呈高动力温休克休克期（微血管扩张期） 休克进展组织缺血缺氧 、血流障碍酸性代谢产物聚积组胺和激肽等物质增多平滑肌
9、对缩血管物质的反应微动脉、毛细血管前括约肌扩张毛细血管床扩大，灌注量增多微静脉收缩多灌少流 微循环淤血毛细血管静水压和通透性增高，血浆外渗循环血量减少，回心血量不足休克期-特点v血压下降v循环低动力、失代偿v冷休克休克晚期（微血管麻痹期） 休克组织严重缺氧、 酸中毒血管内皮受损通透性增加血液粘稠纤维蛋白原升高 红细胞、血小板凝集微血管内微血栓DIC粘膜下胶原纤维暴露因子激活启动 内源性凝血系统儿茶酚胺类微循环全部平滑 肌完全丧失反应性微血管麻痹性扩张血液淤滞 流速缓慢 甚停滞不流低灌低流、出血休克晚期（微血管麻痹期）特点：血容量、循环血流量、心输出量进行性减少代谢障碍-特点 高氧需求量 低氧摄
10、取率 高乳酸血症 高代谢状态高 血 糖负氮平衡乳酸堆积蛋白质从骨骼肌向内脏组织转移四、 临床表现： （一）感染中毒症状： （二）休克特殊征象： （三）原发病的表现： （四）并发症：MODS 多脏器衰竭（一）感染中毒症状： 1、体温改变：起病常见寒战、高热达40 以上或体温不升。 2、神经系统：烦躁或嗜睡，重者惊厥、昏 迷。 3、消化系统：有时呕吐、腹胀。 4、血象改变：白细胞增高或过低，分类中 性粒细胞增加，核左移及中毒颗粒等。中性粒细胞的核左移 定义：是指外周血中性杆状核粒细胞增多或出现晚幼粒、 中幼粒、早幼粒等细胞。 正常时外周血中中性粒细胞的分叶以3叶居多，杆状核与分 叶核之间的正常比值
11、为1：13 常见于化脓性感染，急性中毒、急性溶血、急性失血等。 杆状核粒细胞 6%，称轻度核左移。 杆状核粒细胞10%并伴有少数晚幼粒细胞为中度核左移。 杆状核粒细胞25%并出现更幼稚的粒细胞为重度核左移， 常见于粒细胞性白血病或中性粒细胞型白血病样反应。中性粒细胞核右移 中性粒细胞的分叶过多，可分4 叶甚至 56叶以上，若5 叶者超过3%时，称为中 性粒细胞的核右移。 核右移是由于造血物质缺乏，使脱氧核 糖核酸合成障碍，或造血功能减退所致。 主要见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和 应用抗代谢药物治疗后，感染的恢复期， 也可出现一过性核右移现象。（二）休克特殊征象 1、判断方法 2、休克分期 3、
12、休克表现1、判断方法（休克特殊征象） 视2：面色、肤色 触3：肢温、脉搏、毛细血管再充盈时间 问2：神志、尿量 测4：心率、脉率； 血压、脉压； 呼吸； 肛趾温差。（中心周围温差）生命体征2、休克分期 代 偿 性休克：（血压正常）休克早期 失代偿性休克： （血压降低）休克晚期 休克不可逆期： 细胞、亚细胞和分子水平的结构和代 谢功能异常，对治疗不起反应，最终死亡患儿死于全身水肿-多器官系统衰竭3、临床表现-早期或代偿性休克 视：面色、肤色改变不明显 触：肢温（凉）、 脉搏（细速）、 CRT（ 13秒） 问：神志（清醒）、 尿量（略少） 测：体温（肛趾温差6）、 心率（快）、 呼吸（稍急促）、
13、血压（正常或偏低，脉压小）3、临床表现-休克失代偿期 中央动脉搏动减弱 CRT延长 意识改变 尿量减少 低血压3、临床表现-休克不可逆期 视：面色（青灰）、肤色（湿冷花纹） 触：肢温（冷）、 脉搏（微弱、扪不到）、 CRT （3秒） 问：神志（不清、昏迷、惊厥）、 尿量（少尿、无尿） 测：体温（肛趾温差更大）、 心率（快、心音低钝）、 呼吸（深快、困难、节律不齐）、 血压（低测不出，脉压更窄）。（三）原发病表现 大叶性肺炎：常伴明显的呼吸困难、发绀、咳嗽 、胸痛、铁锈色痰、肺部体征、X线改变。 流脑：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘 膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，败血症休克和脑实 质损害。 中
14、毒性菌痢：多有粘液、脓血便，里急后重；（ 休克型、脑型）。 败血症：可有感染病灶、皮肤粘膜出血点、黄疸 、肝脾肿大、血培养阳性等。（四）并发症：多脏器衰竭 1、肺衰 2、脑衰 3、心衰 4、肾衰 5、DIC. 据权威专家讲： 如果出现一种衰竭，及时诊断抢救，抢救成功率 为80%以上； 如果出现二种衰竭，及时诊断抢救，抢救成功率 为50%以上； 如果出现三种衰竭，虽及时诊断抢救，抢救成功 率却只有10%以下。1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS) 临床表现：进行性呼吸困难、呼吸增快且 节律不齐、紫绀，吸氧不能缓解。肺底细 湿啰音、偶闻呼吸音减低。 肺部X线：点片状阴影或网状阴影。 血气分析：PO2 50mmHg， PCO2 50mmHg。2、脑水肿 临床表现：为头痛、呕吐、嗜睡、昏迷或反复 惊厥、面色苍白或苍灰、呼吸心率均增快，眼 底小动脉痉挛、肌张力增强，瞳孔大小不一致 ，光反应迟钝，最后瞳孔散大，眼球固定。 脑脊液检查：脑脊液压力高。3、心衰 临床表现（
