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1、L/O/G/O如何提高护理观察力神经内科 胡玉萍前言随着护理模式的不断变革和发展，过去的功能 制护理、责任制护理已被优质整体护理索取 代，护理人员在实施优质整体护理的过程中 ，应全方位地给予病人从身体到心理的人性 化、个性化护理，护士再也不是盲目的医嘱 执行者，而是医疗信息的传递者、治疗取舍 的参谋者。因此，护士在工作中观察病情、 收集信息的能力的培养凸显重要。特别是老年人、儿童 、危重病人以及一些 智能障碍的特殊病人 ，他们不能准确甚至 不能描述自己的病情 和需求，此时护士坚 实的专业技能和专业 知识，特别是观察能 力，十分重要，方可 获得病人的病情信息 。对于年轻的护士，虽 然已具备一定的
2、护理 专业理论知识，但缺 少护理实践和护理工 作阅历，要及时发现 和准确地判断病人的 病情变化有一定的难 度。概述一、护理观察的定义和临床意义二.护士如何提高护理观察能力三、巡视病房时观察技巧四、夜间观察技巧五.护理观察中的注意事项一.护理观察的定义和临床意义观察是一种有目的地收集相关信息资料，并结合相 关知识和经验做出判断与评估的过程。护理观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员 运用护理手段，通过视觉、听觉、嗅觉及触觉等 感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和 途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人 的健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识 做出疾病状况或健康评估的过程。定义定义
3、确保护理质量的重要环节。 护理评估的先决条件，是护理工作的前提和基础。护士进入临床护理工作所必须具备的一项基本技能。 反应护理技术的重要标志之一。 护理观察临床意义护理观察临床意义 护理人员通过对病人的整体观察所收集到的信息资料，即可作为护理人员进行护理评估 、确定护理诊断和制定护理计划的依据，也是医师诊断和治疗疾病的重要参考。动态的护理观察有利于了解病人的病情进展与治疗效果，为进一步修改和完善治疗方案， 促进疾病康复提供保障。在医疗事故与医疗纠纷的处理过程中，护理观察的内容更是重要的法律依据，详细而认 真的护理记录是医疗诉讼中必不可少的证据。二.护士如何提高护理观察能力5.工作中做到五勤6.
4、培养快速反应能力7.护理观察中应有针对性8.动态观察与分析1.全面观察，重点收集2.重视护理体格检查3.充实专业理论知识 4.养成观察的习惯全面了解病史是做好病情观察的基 础，要善于抓住重点，紧紧围绕就 诊时的主诉和主要临床表现进行问 诊，了解与主诉相关的问题和伴随 症状。观察不只是单纯的”眼观”，要先了解 病情，针对病情理出要观察的重点， 针对的进行观察。将”望、闻、问、 切“四字诀用到护理观察中来。通过表格式调查来了解病情 信息，如入院评估单、疼痛 评估单、危重病人四评分表 等，且医护之间要多交流。1、全面观察，重点收集2、重视护理体格检查护理体格检查是护士运用自己的感官，并借助于一些辅助
5、工具 ，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。正确的诊断来源于准确的病史和正确的检查。在进行护理体格 时，除了全面检查外，应将重点摆在主诉相关的部位上。原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，并注意手卫生的落 实。3、充实专业理论知识护士不仅要能观察出病人的病情变化， 还应能正确的分析原因，因此，扎实的 专业理论知识是必不可少的。（可通过 业务学习、护理查房、分级培训等授课 方式及自学方式不断丰富知识）护士进入临床工作时或轮转某一科室， 应熟悉所从事专科的医疗护理特点、专 科疾病临床表现、诊断及治疗、疾病护 理常规等。4、养成观察的习惯在工作中要养成观察的习惯，将观察贯穿于护理工作的各
6、个环 节、各项具体操作中。不仅在巡视病房时留意观察病情和病房动态，在做各种护理如 晨晚间护理、更换床单位、静脉注射、翻身、鼻饲等过程中， 从各个侧面来观察和了解病人的病情变化。5、工作中做到五勤腿勤是指经常巡视病房，了解病情；眼勤是要敏锐的观察到每一处细微的变化，看病 人的神色、皮肤、黏膜、动作、排泄物、呕吐物、分泌物等；嘴勤是指多询问，特别 是与病情直接或间接相关的一些容易忽视的症状及临床表现，除病情外，还要了解病 人的需要及心理状态；手勤及时动手做一些检查，如测体温、血压、血糖等；脑勤是 指护士多动脑，护理工作不是单纯的执行医嘱，还要勤于观察，勤于思考，主动发现 病人的病情变化，及时报告，
7、在观察中多考虑几个为什么？眼勤嘴勤手勤脑勤腿 勤6、培养快速反应能力当出现于原诊断不符的症状、体征时，应做进一步的持续动态观察 ，并向医师详细汇报，危重病人出现某些特殊变化时立即向值班医 师汇报，是病人得到及时的诊断和治疗。在思想上要重视病情观察，对病人要有高度的责任感，观察中要精 心、细致、客观、真实，重视病人的主诉，不轻易放过任何一点可 疑或细微的病情变化。 针对病人需求不同 ，护理观察不同针对病情不同，护 理观察不同针对病程不同，护 理观察不同相同症状、表现 护理观察不同7、护理观察中应有针对性护理观察要“察颜阅色”。及时发现病情变化，还在于及时满足病人生理 、精神心理需求。不同阶层、不
8、同性格的病人有着不同的需要，只有采 取针对性的护理措施，才能满足病人的各种需求。根据马斯洛的人类基本需要层次“金字塔”理论，生理的需要是首要的问 题。不同病情状态的病人在护理观察时侧重点是不同的；从入院到出院的过程中 观察要有针对性。（如高热待查患者入院，应遵医嘱给与退热处理、物理降 温及严密监测体温的变化，在恢复期，病因明确，将健康教育放在重要位置 。）“世界上没有两片完全一模一样的 树叶”，更何况有思维、语言的人类。8、动态观察与分析轻重缓急要分析生理性与病理性分析护理记录要动分析护理交接班要动态分析 三、巡视病房时的观察技巧1、严格按照分级护理质量标准巡视病房，养成勤于巡视，善于发现问题
9、 的习惯。2、巡视时要保持观察的习惯，应遵循从一般到特殊的原则，先应大致浏 览整个病房，捕捉各种信息，探视病房环境，与病人寒暄、交谈、观 察期面部表情等，了解其精神及心理状态。3、巡视的过程中应善于运用各种感觉器官，望、触、嗅、听等。4、把握观察的重点。如新入院、危重、手术、分娩、特殊检查、特殊治 疗、情绪不稳定、病情不稳定、有抱怨纠纷苗头等病人。5、从病人的细微观察中发现其心里改变，注意病人的特异性表现，有些 指标如焦虑、紧张和压力感都是无法直接看到的，往往会在巡视病房 或与病人交谈中观察到，常表现为皱眉、坐立不安、失眠等，观察到 这些细微的变化，应及时解释、安慰，以良好的心态积极配合治疗和
10、 护理。1、夜间观察要点2、夜间护理观察的技巧四、夜间观察技巧夜间病情变化具有隐蔽性和应急性的特点，与白天不同之处在与病人处 于睡眠状态，只从听觉辨别呼吸是否平稳，有无痰鸣、哮喘、异常鼾声 等；嗅觉辨别有无异常气味；从睡姿、面部表情等整体情况，及时发现 病情变化的先兆。夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病理变化的影响，病 情存在潜在骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋性增 强，呼吸中枢兴奋性减低，肾上腺皮质激素水平下降，机体各种应激能 力和防御能力降低，特别是老年人、心脏病病人、为重病人容易出现心 肌缺血、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。夜间也易 出现各种不
11、良事件如坠床/跌倒、糖尿病病人夜间低血糖、脑血管意外等 。注意病情恶化或好转，做出数量或性质的对比注意有无新的病情变化，并判断其严重程度捕捉发病的先兆对重点病人因时制宜1、夜间观察要点对失眠的观察提高警觉性仔细推敲，提高判断和处理能力听声音看体位2、夜间护理观察的技巧查呼吸五、护理观察中的注意事项1、将满足病人生理需要放在首位2、收集信息要精确3、护理观察更需慎独精神4、不被假象所迷惑1、将满足病人生理需要放在首位护理工作中应把病人生理需 要放在首位，如窒息患者， 首先应给与开放气道、吸痰 氧气吸入。护理观察针对疾病各个时期 的不同特点来进行，不同时 期观察的重点、内容不同。2、收集信息要准确
12、1收集信息的对象要准确2收集信息的时间要准确3收集信息的过程要准确4对信息的分析要准确5收集数据后处理要及时护理观察中所收集到的数据或信息是否正确，直接影响到 病情的判断。因此，应加倍重视。3、护理观察更需慎独精神“慎独”一词出自礼记中庸。其中 说“莫见乎隐，莫显乎微，事故君 子慎独也”。意思是说，最隐蔽的 地方最能看出人的品质，最细小的 事情最能显示人的灵魂。“慎独”在护理工作中表现为护士在任 何情况下都要忠于病人的健康，不 做任何有损于病人的事情，始终遵 守护理工作原则和工作规范。护理观察不是有形可见的，需要护理 人员的责任心和自觉性。、三查七对要慎独、病情巡视要慎独、慎独精神贯穿护理观察全过程分析各种干扰因素根据临床检验正确判断扎实的专科知识在临床工作中，护士必须拥有专业的知识、技能、独特的慧 眼，才能应万变之险，解开病情变化的迷雾，帮助病人把病 魔从根本上铲除，将健康留给每一个病人。4、不被假象所迷惑敏锐的观察力是现代护理人员不可缺少的专业素质之一，扎实的理论基础、丰富的临床经验、高度的责任感是敏锐观察力的基础，只有的临床护理工作中反复的学习和实践才具备较高的观察力，使护理人员的价值体现出来，更重要的是达到疾病治愈、抢救病人生命的目地。L/O/G/OThank You!
