深静脉血栓形成预防和护理措施

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1、LOGO深静脉血栓形成和护理何香杰Company L内 容概念及国内外发展动态1DVT观察要点，宣教内容2评 估 方 法及危险因素3DVT 的 预 防 措 施4DVT 的治疗5Company LogoCompany L1流行病学调查 证实亚洲骨科 大手术患者具 有很高的DVT 发生率3骨科大手术患 者必需常规预 防DVT2骨科大手术患 者（包括髋、 膝置换，髋部 骨折手术）均 为VTE极高危 人群一、概念：深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念静脉血栓栓 塞症 VTE 是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞 管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生 于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血

2、栓塞形成 DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻 塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发 生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为 多 肺运动血栓 栓塞症 PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制静脉血 流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速 减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去 了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休 息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是 DVT的首要因素 静脉壁 的损伤 a化学性损伤、b机械性损伤 c感染

3、性损伤 血液高 凝状态 是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高 凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶 活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使 纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药 物止血，也可使血液呈高凝状态。 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT A A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂 股静脉，表现为患肢肿股静脉，表现为患肢肿 胀、疼痛和局部沿静脉行胀、疼痛和局部沿静脉行 程的压痛，可有静脉曲程的压痛，可有静脉曲 张。张。 B B周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小 腿深静脉丛，

4、表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛， HomansHomans征（征（+ +），即将足），即将足 背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可 激发疼痛。激发疼痛。C C混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整 条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和 压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪 及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走 较困难。较困难。Company LogoCompany L现代护理的发展方向防治结合预防在先加强评估及时处理预预防DVT首先正确评评估病人：评估对象大手术后各种卧 床病人预预

5、防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生 DVT的危险？危险的程 度如何？危险因素vDVT的常见见危险险因素长长期卧床、外科手术术后、妊 娠和长长期服用避孕剂剂、某些恶恶性肿肿瘤及凝血因子 异常评估内容v 询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。v 评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽 、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状v 询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经 相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措 施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措DVT的辅助检查v血浆D二聚体测定 v彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常 规检查方法） v静脉造

6、影：是DVT诊断的“金标准” v放射性核素血管扫描检查 v螺旋CT静脉造影临床表现v1.患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度 发绀，可伴有低热，但一般不超过38 v2.上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体 长期伤残。 v3.血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部 位压痛。 v4.后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉 曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等为DVT综合症Company LogoCompany L宣教讲解DVT的病因及后果1讲解引起DVT的危险因素2讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知3严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂4早期活动重要性、指导功能锻炼5基本预防药物预

7、防预防DVT 的措施物理预防基本预防物理预防 药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察 2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱： 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜下列情况禁用： 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常(皮炎, 坏疽,近期接受皮肤移植术 ),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 遵医嘱正确应用： 低分子肝素钙等药 物、普通肝素 慎用

8、止血药血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致早期功能锻炼基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床v被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧va人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。vb足踝关节旋转运动： 30次/组， 6组/d， 物理预防方法梯度压力弹力袜 （GCS） 间歇充气加压装置 （IPC）足底静脉泵 （ VFP）DVT 的治疗v溶栓治疗：尿激酶 链激酶 v抗凝治疗：肝素（普通肝素和低分

9、子肝素）华法 林 v介入治疗：静脉（动脉）逆行插管溶栓 逆行插管 取栓 血管球囊成形术 血管支架成形术 防置腔静 脉滤器药物预防禁忌证v 近期活动性出血及凝血障碍v 骨筋膜室综合征v 严重头颅外伤或急性脊髓损伤v 血小板低于20109/Lv 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素v 孕妇禁用华法林绝绝 对对 禁禁 忌忌 证证药物预防禁忌证v 既往颅内出血v 既往胃肠道出血v 急性颅内损害/肿物v 血小板低于100109/Lv 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相 对对 禁禁 忌忌 证证DVT护理措施v1绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030 、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动， 避

10、免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞 。 v2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及 足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的 周径并记录，以判断疗效。溶栓护理 DVT护理措施v （1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉 。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静 脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫 510min。 v （2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温 度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱， 每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加 剧者，应立即向医师汇报。溶栓护理 DVT护理措施v （3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、 注射部位及消化道出血倾向。

11、要特别注意有无头痛 、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象 ，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝 血酶原时间、出凝血时间。 v （4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或 按要求滴注。 v （5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血 、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困 难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。 抗凝治疗 化验值凝血四项 1活化部分凝血活酶时间（APTT）：25-37s，需与正常对照比较超过10s以 上异常 2凝血酶原时间（PT）：11-14s ，需与正常对照超过3s以上异常。活动度 :80-120%国际标准化比率INR:0.8-1.2 3纤维蛋白原（F

12、IB）：2-4 g/L 4凝血酶时间（TT）：秒数:12-16 需与正常对照超过3s以上异常 肝素：APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍，可皮下注射低分子肝素 华法林：国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，或凝血酶原时间（PT）延 长至正常值的1.5-2.5倍时v 患肢的护理 患肢早期应抬高避免过度活动，切忌按摩挤 压肿胀的下肢，以免栓子脱落而引起其他部位的栓塞。密 切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况。抬高 患肢2030度，穿弹力袜或用弹力绷带包扎。患肢供血 障碍，局部压迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床单的平 整、清洁，及时更换已污染的床单，防止褥疮。同时注意 患肢保

13、暖，下肢深静脉血栓形成，可引起组织缺血、缺氧 、皮温变冷、以肢端为重，皮肤可出现青紫花斑，应注意 保暖。可用50%硫酸镁热敷，温度3840,以缓解 血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛、促进炎 症吸收的效果。DVT护理措施DVT护理措施心理护理 患者大多出现不同程度的精神紧张、恐惧、忧郁或烦 躁、易怒等情绪。对不同患者，采取不同护理措施，主动 真诚地与患者交流，告之其疾病的相关知识，介绍治疗过 程，耐心开展安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，以更 好地配合治疗。 DVT护理措施v饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大 便通畅，尽量避免因排 便困难引起腹内压增高而 影响下肢静脉回流。 v

14、指导进食番茄、 洋葱、 蘑菇、 芹菜、 海带、 黑木耳等 ,这些食品均含 有丰富的吡嗪 ,有利于 稀释血液 ,改变血粘稠度。 v保持每天饮水量2000ml（禁食，肾功能异常者 除外）, 防止血液浓缩。 v指导做深呼吸及咳嗽运动、每日四次，每次15- 20分钟 DVT护理措施v 健康教育 v 1.戒烟 告诫病人要绝对禁烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收 缩。 v 2.饮食 进食低脂、高纤维素的饮食；保持大便通畅。 v 3.适当运动，促进静脉回流 血流缓慢是引起深静脉血栓形成的重要 因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成 。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其家属，加强病人床上运动 ，如：定时翻身，协助病人做四肢的主动或被动锻炼。避免在膝下垫 硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。 v 4.保护静脉 静脉壁损伤也是引发深静脉血栓形成的因素，长期静脉 输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。 v 5.及时就诊 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应 警惕下肢深静脉血栓形成的可能，及时就诊。