经典肺部感染性疾病

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1、肺部感染性疾病 教学目的n熟悉社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的 常见病原体；n掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、 重症肺炎的诊断标准和抗菌药物的选择；n掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现和治 疗；n熟悉葡萄球菌肺炎、支原体肺炎的临床特 点、诊断和治疗用药。 第一节 肺炎概述 n一、定义 n二、流行病学 n三、病因、发病机制和病理 n四、分类 n五、临床表现 n六、诊断与鉴别诊断 n七、治疗n八、预防一、定义n肺炎（Pneumonia）包括终末气道、肺泡腔 及肺间质等在内的肺实质炎症。 n病因以感染最多见，病原体尤以细菌最为 常见。其他尚可由理化因素、免疫损伤、 过敏及药物引起。 二、流行病学n

2、据WHO统计，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)为全球人 口死因的第二位。n在我国肺炎居人口死因的第五位。 发病率与病死率高的相关因素 n社会人口老龄化 n吸烟 n伴有基础疾病和免 疫功能低下n病原体变迁 n院内感染增加n病原学诊断困n不合理使用抗生素致 细菌耐药性增加 n部分人群贫困化加剧 三、病因、发病机制和病理n正常时下呼吸道保持无菌。n肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。 病原体感染途径n的病原体感染 途径有 n空气吸入；n血流播散；n邻近感染部位蔓延 ；n上呼吸道定植菌的 误吸。n的病原体感染 途径有 n同，另有n误吸胃肠道的定

3、植 菌（胃食管反流）；n人工气道吸入环境 中的致病菌。三、病因、发病机制和病理病理：n肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出 ，细胞浸润。n波及胸膜可引起胸膜渗液或脓胸。n治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能恢复（金 葡菌、铜绿假单孢菌、肺炎克雷伯杆菌除外）。nG肺炎的共同特点是肺实变和病变融合，组织坏 死后易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶。 四、分类n（一）按解剖分类 n（二）病因分类 n（三）按患病环境分类 四、分类n（一）按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 2. 小叶性（支气管性）肺炎 3. 间质性肺炎 大叶性（肺泡性）肺炎n病原体侵袭过程：肺泡 肺泡间孔 肺泡；n病理特征：累及整

4、个肺段或肺叶；肺实质炎， 通常不累及支气管；n体征：实变体征；n病原体：多为肺炎球菌；nX线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。小叶性（支气管性）肺炎 n病原体侵袭过程：支气管细支气管肺终末细 支气管肺泡；n病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺 实质；n体征：湿罗音，无实变体征；n病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体 、军团菌、病毒等；nX线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 ，边沿密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及 。间质性肺炎 n病原体侵袭过程：常局限在肺间质；n病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显； 累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生；n体征：较少，无实变体征；n病原体：细

5、菌、肺炎支原体、衣原体、病 毒或卡氏肺囊虫等；nX线胸片特征：一侧或双侧肺下部不规则的 条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状 ，其间可有小片状肺不张阴影。 X线胸片特征一侧或双侧肺下部 不规则的条索状阴影， 从肺门向外，可呈网状 ，其间可有小片状肺不 张阴影。四、分类n（一）按解剖分类 n（二）病因分类 n（三）按患病环境分类 四、分类n（二）病因分类 更有利于临床选用抗生素n感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等） 肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的 80% n非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等 ）肺炎。四、分类n（一）按解剖分类 n（二）病因分类 n（三）按患病环境分类 （三）按患病

6、环境分类 n社区获得性肺炎（ CAP）：n指在医院外罹患的 感染性肺实质性炎 症，包括具有明确 潜伏期的病原体感 染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺 炎。 n医院内获得性肺炎 （HAP）：n指入院时不存在， 也不处于潜伏期， 而在入院48小时后 在医院（包括老年 护理院、康复院） 内发生的肺炎。 CAP及HAP临床诊断依据n 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重并出现脓痰；伴或不伴胸痛；n发热；n肺实变体征和（或）湿啰音；nWBC10109/L 或4109/L；n胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征。以上 14 项任何一项加第5 项，除 外肺部其它疾病

7、可建立诊断。常见病原体n肺炎球菌，约占 40% ；n流感嗜血杆菌n卡他莫拉菌n非典型病原体n病毒 常见病原体n常见病原体为细菌，约占90%，三分之一 为混合感染。n轻、中症和早发性肺炎，以流感嗜血杆菌 、肺炎球菌、甲氧西林敏感金葡菌和肠杆 菌科细菌常见；n重症、晚发性和免疫功能损害患者，以耐 药率高的G杆菌（20%60%）如铜绿 假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌和产气肠 杆菌多见；G+约占（20%60%），以 MRSA多见。 五、临床表现：症状 n细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重， 决定于病原体和宿主的状态。 n大多数患者有发热。n咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓痰或血痰，n伴或不

8、伴胸痛。n病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。五、临床表现：体征n早期、轻症患者可无明显体征。n重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、 发绀。n典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊 语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿 啰音。n并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。 六、诊断与鉴别诊断 n（一）确定肺炎诊断 n（二）评估严重程度 n（三）确定病原体 六、诊断与鉴别诊断 n（一）确定肺炎诊断 n临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊 断。n鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼 吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺 炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。 六、诊断与鉴别诊断 n1肺结核 多有午后低热、盗汗、

9、乏力、体重减 轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶 多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢， 且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆 菌可确诊。一般抗菌治疗无效。 六、诊断与鉴别诊断n2肺癌 n可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状 。n外周血象不高；n痰中找到癌细胞可确诊。n阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎 症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺 门淋巴结肿大，有时出现肺不张。六、诊断与鉴别诊断n左上肺中央型肺癌： 左肺门区核桃大小肿 块，边缘呈分叶状， 右侧气管旁淋巴结增 大。病理证实为腺癌 。 右下肺中央型肺癌： 右下肺肿块，边缘有 细小毛刺。肿块内有 厚壁空洞。 六、诊断

10、与鉴别诊断n3急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎 球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出 大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易 与肺炎鉴别。 六、诊断与鉴别诊断n4肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因 素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯 血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺 纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔 型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和高 碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断 。n5非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、 肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症 和肺血管炎等。 六、诊断与鉴别诊断 n（一）确定肺炎诊断 n（二）评估严重程度 n（三）确定病原体 （二）评估严重程度 肺炎严重性决定于

11、三个主要因素：局 部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症 反应程度。除上述因素外，提示肺炎严重 程度和死亡危险的因素还有：n1病史n2体征 n3实验室和影像学改变（二）评估严重程度 n1病史n年龄 65岁，存在基础疾病或相关因素， 如COPD 、糖尿病、慢性心、肾功能不全、 慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神 志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营 养不良等。 （二）评估严重程度 n2体征 n呼吸频率30 次/分；脉搏120 次/分； 血压90/60mmHg ；体温40 或 35；意识障碍；有肺外感染灶，如脑 膜炎甚至败血症（感染中毒症）。 （二）评估严重程度 n3实验室和影像学改变n血象： W

12、BC20109/L 或4109/L ，或N1109/L；n血气分析：呼吸空气时PaO260mmHg； PaO2/FiO2 300或PaCO250mmHg 血 Cr106umol/L；BUN7.1mmol/L；血 浆白蛋白25g/L（二）评估严重程度 n3实验室和影像学改变nHb90g/L或红细胞比容0.30n有 DIC 证据：如血培养阳性、代酸 、凝血酶原时间延长、血小板减少nX线：病变累及一个肺叶以上，出现 空洞，病灶迅速扩散或有胸腔积液。 重症肺炎诊断标准 n 意识障碍 呼吸频率30次/分 PaO260mmHg； PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 血压90/60mmHg 胸片显

13、示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50% 少尿：尿量20ml/h或80ml/4h或急性肾衰需透析治疗。 六、诊断与鉴别诊断 n（一）确定肺炎诊断 n（二）评估严重程度 n（三）确定病原体 （三）确定病原体n痰：n标本采集方便，最常用。n易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。n痰定量培养：107cfu/ml为致病菌；104cfu/ml为污染菌；介入两者之间，应重复培养，如连续 分离到相同细菌，浓度在105106cfu/m， 两次以上，可认为是致病菌。（三）确定病原体n纤支镜或人工气道吸引 105cfu/ml为致病菌。n防污染样本毛刷（PSB） 103cfu/ml为致病菌。n支气管肺泡灌

14、洗（BAL） 104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml 为致病菌。七、治疗n最重要是抗感染治疗n（一）经验性治疗n（二）抗病原体治疗七、治疗(一)经验性治疗1 1. 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：n大环内酯类；n青霉素；n第一代头孢菌素；n喹诺酮类等。七、治疗(一)经验性治疗2 2. 老年人，有基础疾病或需要住院的社区获 得性肺炎：n第二、三代头孢类菌素；n内酰胺类/酶抑制剂；n喹诺酮类；n可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。 七、治疗(一)经验性治疗33.医院获得性肺炎：n第二、三代头孢菌素；n内酰胺类酶抑制剂；n喹诺酮类或碳青霉烯类。 七、治疗(一)经验性治疗4 4. 重症肺

15、炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联 合用药。重锤猛击！n社区获得性肺炎n医院获得性肺炎七、治疗(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎社区获得性肺炎:n常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，n或联合广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂、 碳青霉烯类；n青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类 。七、治疗(一)经验性治疗4 4. 重症肺炎n医院获得性肺炎:n可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢 菌的内酰胺类、广谱青霉素/内酰 胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种n必要时联合万古霉素。 七、治疗n治疗后初评价：治疗 48 72 小时后对病 情进行评价。n有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低 或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。

16、七、治疗无效的原因可能有：n药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；n特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、病 毒等；n出现并发症或存在影响宿主因素的基础 疾病如使用免疫抑制剂；n非感染性疾病误诊为肺炎；n药物热。七、治疗（二）抗病原体治疗n根据培养和药物敏感试验的结果选择体外 试验敏感的抗生素。 八、预防 n加强体育锻炼，增强体质；n减少危险因素如吸烟、酗酒；n必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。 第二节 细菌性肺炎肺炎球菌肺炎 （ pneumococcal pneumonia ） 肺炎球菌肺炎n一、概述 n二、病因、发病机制及病理 n三、临床表现 n四、并发症 n五、实验室检查及X 线胸片检查 n六、诊断 n七、治疗 肺炎球菌肺炎n是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺 炎的半数。n临床以急骤起病急骤起病、高热、寒战、 咳嗽、血痰及胸痛为特征。nX线胸片肺段或肺叶呈急性炎症