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1、食源性疾病暴发调查指南 及案例分析中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目马会来 2014年5月2食品安全事故调查的目的 控制事故的蔓延，防止将来发生类似事故 查明受污染的食物 识别与宿主、病原体、环境相关的特异性的危险因素 调查病原体污染、生长、存活、繁殖等影响因素 开展食品安全事故的风险评估 强化食品安全策略3食品安全事故调查的主要内容 现场流行病学调查 食品/环境卫生学调查 标本的采集及检验4食品安全事故调查的主要内容 现场流行病学调查 食品/环境卫生学调查 标本的采集及检验5食品安全事故流行病学调查步骤 核实诊断 制定病例定义 病例搜索及个案调查 描述三间分布特征 形成可疑致病因
2、子、可疑餐次/食物假设 分析流行病学验证假设6核实诊断 查阅临床资料 病历记录 血常规、便常规检测报告 访谈5-10例病例收集临床和流行病学相关信息 采集合适的临床标本和食品标本7访视病例的主要内容 人口学资料 发病信息 发病时间、首发症状及其严重程度 就诊及治疗情况 检测情况 暴露信息 发病前是否接触过类似病例？ 发病前饮食史 你认为自己得病的原因是什么？ 你认识的人中是否也有人得了相同或类似的疾病？ 你与他们有无进食相同餐次或进食相同食物？ 进食可疑餐次/可疑食物的时间8食品安全事故流行病学调查步骤 核实诊断 制定病例定义 病例搜索及个案调查 描述三间分布特征 形成可疑致病因子、可疑餐次/
3、食物假设 分析流行病学验证假设9病例定义 一个统一的标准 是确定被调查对象是否纳入病例的依据 是统计发病人数的流行病学工具 不同于临床诊断标准10病例定义主要内容 时间 首例病例发病前1-2个疾病最长潜伏期 地区 除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群 暴发地区的所有人群 临床症状和体征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性11不同调查阶段应用不同级别的病例定义 疑似病例 多数具有的症状或体征，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述核实诊断分布特征 可能病例 有疾病特异性症状或体征，无实验室阳性结果 确诊病例 疑似或可能病例+
4、实验室阳性结果，特异性高 可能或确诊病例多用于分析流行病学研究某中学沙门菌引起的胃肠炎暴发病例定义 时间：10月16-20日 地点：A中学 人群：所有学生、教职员 疑似病例：出现腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发热等2项 及以上者； 可能病例：出现腹泻3次/24小时，伴有恶心、呕吐、 发热（37.5）、腹痛、头痛、头晕等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例的粪便、呕吐物或肛拭子标 本培养沙门氏菌阳性者13某幼儿园疑似食物中毒调查的病例定义 时间：9月1日以来 地点：某幼儿园 人群：该幼儿园学生及教工 具有以下症状/体征之一： 腹泻(3次/天)或呕吐者； 恶心、腹痛、腹泻、发热等2项及以上者14食品安
5、全事故流行病学调查步骤 核实诊断 制定病例定义 病例搜索及个案调查 描述三间分布特征 形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设 分析流行病学验证假设15病例搜索 为查明事故波及范围及人群，主动搜索病例 不同事故病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均参加一次 聚餐对聚餐人员全部调查局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记 问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录 访谈 医生 询问病例病例跨地区分布商业化食品 三鹿奶粉事故媒体公告 病原体独特亚型、生化或 PFGE16个案流行病学调查的方式 调查方式 自填调查 面访调查：面对面访谈或电话调查 调查要求 使用统一问卷 采取相同调查方式 保证
6、调查问卷的质量17食品安全事故流行病学调查步骤 核实诊断 制定病例定义 病例搜索及个案调查 描述三间分布特征 形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设 分析流行病学验证假设18调查表的录入、数据清洗ID姓 名年 龄性 别发病日期 和时间主要症状和体征实验室检测腹泻呕吐发热厌食标本结果1MT34女10/05/22:00+-+未检2TG45女11/05/08:00+-UK+未检3SH23男11/05/05:00+-+粪便 O1574RF33女10/05/18:00血便+粪便待定5SM23男11/05/12:00+-+粪便待定19描述流行病学 疾病特征 三间分布特征 时间 地区 人群河豚鱼引起的食物中毒
7、症状/体征人数（n=18）比例（%）头晕18100四肢无力1161四肢肌肉麻痹，行走困难1056恶心1056口、舌、肢端麻痹1056呕吐528呼吸困难211症状/体征人数 （n=11）比例 （%）恶心 11100腹痛（阵发绞痛）11100头晕/头痛11100颜面/肢体麻木11100呕吐1091腹泻982心电图U波改变982血钾降低873肌力降低65511名碳酸钡食物中毒病例的临床特征病程：中位时间9 小时，范围：4-85 小时2222某村不明原因出血病例的临床特征症状/体征人数 (n=12)比例（%）牙龈出血866 皮肤瘀斑650腰痛650血尿541关节酸痛541流鼻血325便血217呕血21
8、7腹痛217呕吐18.3头晕18.3抗凝血杀鼠药引起中毒232008年2月山东省某村聚餐引起的食物中毒病例的临床表现症状/体征人数 (n=11)比例（%）眼花1091头晕982手麻764呕吐655横纹肌溶解546下肢无力546口干436恶心327腿麻218腹痛19.1腹泻19.1误用盐霉素引起的食物中毒24三间分布描述 时间分布 病例发病时间绘制流行曲线 地区分布 病例的居住/工作地址绘制地图 散点图 面积地图 人群分布 暴发涉及的不同人群的罹患率时间分布：用流行曲线来表示流行曲线：直方图病例数2008年2009年接种甲肝疫苗开展调查放寒假4天间隔绘制流行曲线的要点之一 横坐标(X轴) 表示时
9、间间隔，间隔应等距 纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数 坐标轴的刻度向外病 例 人 数发病时间绘制流行曲线的要点之一 通常选择直方图病 例 人 数发病时间绘制流行曲线的要点之二 恰当选择流行病学曲线X轴的时间间 隔 致病因子已知 间间隔72小时麻木、腿无力、痉挛性麻痹、视觉损伤、 失明、昏迷有机汞胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、足和腕部下垂磷酸三邻甲苯酯2009年3月16-17日某公司胃肠炎腹泻暴发病例临床表现临床特征人数 （n=200）比例（%）腹泻19698 腹痛17688 里急后重9347 恶心5126 腹胀2412 呕吐94.5 发热73.5 病程1天13065平均病程为1.5天；
10、65%的病例病程1天80腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状潜伏期范围主要症状相关病原体2-36hr (6-12hr)腹部绞痛、产气荚膜梭菌相关的 腐败性腹泻、有时恶心和呕吐产气荚膜梭状芽孢杆菌 蜡样、粪链球菌、葡萄球菌属12-74hr (18-36hr)腹部绞痛、腹泻、呕吐、发热、 寒战、恶心、头痛；有时血便或 粘液样便，创伤弧菌导致皮肤损 伤，耶尔森菌感染可伴有流感样 症状和急性阑尾炎沙门、志贺、大肠杆菌、副溶、 小肠结肠炎耶尔森菌、产气单胞 菌、毗邻单胞菌属、弯曲菌属、 霍乱弧菌(O1和非O1）创伤弧菌 、 河流弧菌3-5天腹泻、发热、呕吐、腹痛、呼吸 系统症状肠道病毒1-6周粘液样便（脂肪
11、泻）、腹痛 体重减轻兰氏贾第鞭毛虫1到数周腹痛、腹泻、便秘、头痛、困倦、 溃疡、症状多变甚至无症状阿米巴痢疾3-6个月精神紧张、失眠、饥饿感、厌食、 体重减轻、腹痛、胃肠炎牛肉绦虫、猪肉绦虫81提出假设-可解释大部分病例 假设形成的依据 疾病特征 特殊病例的访谈 三间分布特征 食品和环境卫生学现场调查82访谈发病厨师，快速发现可疑食物的线索83提出假设-可解释大部分病例 假设形成的依据 疾病特征 特殊病例的访谈 三间分布特征 食品和环境卫生学现场调查84某旅行团游客胃肠炎暴发事故调查 2009年7月23日4:50时 Y市疾病预防控制中心接到市卫生局电话通 知， 26名旅游客人发生腹痛、腹泻入市
12、肿 瘤医院诊治85 2009年7月20日凌晨2:30时， H省某旅行社 组团325人赴S省Y市旅游 297名游客 14名司机 14名导游 自带大客车7辆（1-7号），旅行期间食宿 均按客车编号进行管理 7月22日21:00时开始陆续有游客出现发热 、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状 资料来源：某市疾控中心某旅行团疑似副溶血性弧菌引起的食物中毒调查86流行曲线提示何种暴露模式病 例 数推测 可疑 暴露 时间疫情报告7月20日 7月21日 7月22日 7月23日87乘坐不同大客车游客的罹患率旅行车总人数病例数罹患率（%）1-3122004-585006-7904651合计2974616887月20-2
13、2日旅行团就餐地点旅 游 车7-207-217-22午晚早午晚早午晚1南 山威哥威哥威哥威哥威哥顺 和龙 海2 3 4电信农行电信电信农行 5地税地税 6电信电信 789推测可疑暴露餐次7:30电信早餐 为可疑餐次病 例 数7月20日 7月21日 7月22日 7月23日90提出假设-可解释大部分病例 假设形成的依据 疾病特征 特殊病例的访谈 三间分布特征 食品和环境卫生学现场调查10m3MSchools well0.2M1.5MVillage well可以通过现场的观察发现暴露因素 Exposures may be detected through key observations93食品安全
14、事故流行病学调查步骤 核实诊断 制定病例定义 病例搜索及个案调查 描述三间分布特征 形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设 分析流行病学验证假设94采用分析流行病学方法验证假设 回顾性队列研究 病例-对照研究 考虑因果关联性 暴露在前，发病在后 关联性强度 剂量反应关系 终止效应 与其他研究的一致性 暴露和发病的一致性 生物学合理性 病例对照研究设计研究对对象病例组组对对照组组暴露某因素未暴露某因素比较病例组暴露与未暴露之比与对照组暴露与未暴露之比的差异暴露某因素未暴露某因素96回顾性队列研究设计研究对对象暴露组组未暴露组发发病未发发病发发病未发发病计算暴露组与未暴露组的罹患率，比较二者差异是否
15、存在统计学意义97验证假设实例二 某公司职工胃肠炎暴发调查 2009年3月17日某社区卫生服务中心报告 3月17日上午6时起，该服务中心肠道门诊接诊了多名腹痛、腹泻 症状的患者 所有患者均为某公司职工 疾控中心初步调查结果 3月16日13时首例发病至末例发病时间间隔20小时 共有200人发病，罹患率为50% 该公司仅有1个食堂，职工三餐均在食堂用餐，用餐时需打卡资料来源：CFETP7期某公司职工原因不明食物中毒调查98发病时间分布（间隔2小时）病例人数 18小时18日报告疫情19日市CDC 开展调查1am可疑餐次：15日晚餐、16日早餐和午餐99可疑餐次的回顾性队列研究设计该该公司所有职职工某餐次 在食堂进进餐某餐次 未在食堂进餐发发病未发发病发发病未发发病首例发病前72小时内所有餐次：3月14日早餐-3月16日午餐100某公司400名职工3月14日早餐-16日午餐 就餐打卡记录分析日期餐 次发病 人数未发病 人数食用 人数罹患率 （%）RR95
