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1、医院等级评审标准解读外科片1指标组成v一类指标（否决指标）v二类指标（准入指标）“综合管理” 和 “质量安全”85项须有77项达标 “技术水平”18个专科须16个达标v三类指标（评价指标）284条 ，合格率90%为达标 2一类指标（否决指标）v1、依法执业中华人民共和国执业医师法、护士条例 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或 护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业 。3要求所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意 进修、轮转、实习人员的带教工作。（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表 ；现场查胸牌 ）医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰 可辨4二类指标（一、综合管
2、理 ） 18.健康教育 提供健康教育处方门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方；住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。要求 ：5二类指标（一、综合管理 ） 19.康复管理对所有出院病人进行康复指导患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有 康复需求的，请康复科医师会诊。早期康复介入出院记录中应体现康复指导的内容。要求 ：6二类指标（一、综合管理 ） 21.院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延。医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申 请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科） 接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。要求 ：7二类指标（一、综合管
3、理 ） 42.执业准入管理 执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核签名）医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求 ：8二类指标（一、综合管理 ） 57.临床路径管理 三级医院启动临床路径试点工作实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。要求 ：9二类指标（一、综合管理 ） 58.单病种管理三级医院 6个病种完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术
4、)的网络直报工作对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。要求 ：10二类指标（二、质量安全 ） 60.甲级病历率 90%根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机 抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计算 甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标准 。按病历书写基本规范书写病历要求书写病历。要求 ：11病历书写质量检查方法现场检查抽查9月份以后入院的归档住院病历20份，评分（60分）抽6个临床专科，每科2份；死亡2份；ICU2份；内外科疑 难病历4份按浙江省住院病历评分标准（2010版）检查每份病历一个得分点即3分，共60分v90份以上计3分，8589分计2分，8084计
5、1分，80分 以下计0分12浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容首页：过敏史不准确扣1分主诉：要求能导出第一诊断，否则扣1分现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致，与伴随 症状的相互关系 ，院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特 殊职业(毒、粉、放射）辅助检查（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序 ，外院注明医院13诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录24小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间
6、为准。资质不合要 求扣10分，不按时完成扣10分上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容14病程记录：针对性观察采取措施；检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。浙江省
7、住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容15v知情同意自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、 大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失 ；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。 浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容16v有创诊疗记录（单列）操作完成即刻记录 内容包括（至少7项）：操作名称、时间、步骤 、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说 明、操作医师签字未按时记录，缺患者知情选择同
8、意书或记录， 扣10分/次。浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容17v围手术期记录（单列）术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同 意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，改变术式）手术安全核查记录三方签字缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首 次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手 术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前 、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分， 麻醉知情同意书无患方签名扣10分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容18v输血、血制品使用（单列）知情同意书输
9、血前检查（急诊手术前留标本）当天病程录有记录，内容：输血指征、种类 、量、有无输血反应未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容19v会诊记录（单列）急会诊10分钟到场，即刻完成记录，未按时扣 10分病程录会诊意见执行情况浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容20v住院期间辅助检查（单列）住院48小时有血尿常规输血前九项检查报告手术前完成常规检查九项化验单黏贴整齐，无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜 、活检病理等）缺1次报告单，扣5分。 浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调
10、的内容21v医嘱单（单列）开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容手工或电子签名v诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原 则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整 欠及时酌情扣25分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容22v诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重 违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容23v书写要求（超扣）不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣510
11、分，可累计超扣。发现不真实记录、报告，一 处超扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或 误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误 ，1处扣10分。浙江省住院病历质量检查评分表2010版 有改变或特别强调的内容24二类指标（二、质量安全 ） 61.医疗技术准入 (1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三 类医疗技术管理及准入情况； (2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理 制度。配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权 管理制度。 按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。要求 ：25二类指标（二、质量安全 ） 62.入出院诊断符合率95 63.手术前后诊断符合率95 64.急危重症抢救成功率80
12、 65.临床主要诊断与病理诊断符合率60数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一 定要正确！要求 ：26三类指标（评价指标）v5大项56小项284条评审内容，每一项评审内容有若 干检查要点组成v根据卫生部的综合医院评价标准制订（借鉴美 国的JCI标准确立评价方法）v各检查要点用PDCA的管理法则进行评价或常规计 分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续 改进过程中）v达标率必须在90%以上27三类指标（评价指标）v三类指标（90%）必查项目：（72条评审内容 50%）医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量 打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查 ，10个包，每包65条内容(5
13、3.54条必查)，40%）v模拟急诊案例（5%）v模拟三级查房（5%）28三类指标（评价指标）v记分方法：每项“检查要点”设3分 v带“*”标记的“检查要点”。具体记分方法如下 ：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持 续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施 。29三类指标（评价指标）一.医院服务管理二.患者安全目标三.医疗质量管理与持续改进四.护理管理与质量持续改进五.综合管理30三类指标（评价指标 ）一.医院服务管理31（四）改进住院流程医院有明确
14、从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。 医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。3216.加强转诊、转科患者交接，提供连续 医疗服务转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风 险 ，查病历记录） 转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施） 转院、转科记录应按病历书写规范规定的格式 书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的 原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性 。 3317.加强出院患者健康教育和随访预约管 理出院记录应按病历书写规范规定的格式书写 并保存 出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导, 健康教育（
15、体现在出院记录上）。 出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件 交给病人或家属。 出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予 复印。 经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有 记录。34出院患者预约随访登记表包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院 时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接 诊医师、备注预约随访对象：出院患者责任人： 三级医师（以医疗组为单位，负责本组 出院病人的预约随访工作）3521.履行告知义务v履行告知义务，尊重患者选择权 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利在入院72 小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治 疗等情况时，充分与患者及
16、家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科 各2份病历） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查 内外科各2份病历） 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手 负责履行书面知情同意手续，大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病 历2份） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知 情同意的按相关规定执行 3624.保护患者的隐私权v保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信 仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信 仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）37三类指标（评价指标 ）二、患者安全目标38（一）严格执行查对制度 （二）严格
