抗充血性心力衰竭药

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1、第十一章第十一章 心血管系统药心血管系统药第二节第二节 抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药 心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多 种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压 升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主 要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少 ，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿 、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲 减退等症状和体征。治疗CHF的药物p正性肌力药物n强心苷类n非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴 酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等p减轻心脏负荷药n利尿药：氢氯噻嗪等n血管扩张药:肼屈嗪、硝肼

2、屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠p肾素血管紧张素系统抑制药n血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利n血管紧张素受体阻断药:氯沙坦氯沙坦p 受体阻断药:美托洛尔美托洛尔心肌收缩力心输出量心内残余血量回心血量静脉压左心淤血肺循环淤血 （咳嗽、呼吸困难）右心淤血体循环淤血 （颈静脉怒张 、肝脾 肿大、浮肿等） 肾血流量尿量醛固酮水钠储留为用药前为用药后正性肌力药正性肌力药: :(一)强心甙1.慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率 90%100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久 ，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。 适用于慢性心力衰竭。 2.中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收

3、率的个体差 异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小 。适用于急、慢性心力衰竭。 3.速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白 结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙 酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他 强心甙维持。 药理作用药理作用 一、 心脏 1. 正性肌力作用（1）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短 收缩时间，心肌收缩敏捷（2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量强心苷强心苷 强心苷作用机制强心苷作用机制 细胞外细胞外细胞内细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATP

4、aseG GK+Na +Ca+Na+NaNa+强心苷正性肌力作用机制CaCa+ 正性肌力机制 强心苷与Na+ -K+ -ATPase结合，抑制酶 活性，Na+ -K+交换受阻，细胞内Na+ ， 膜内外Na+ 浓度梯度， Na+ - - Ca2+ 交换交换 受阻，受阻，CaCa2+外流外流，细胞内Ca2+ ，心肌 收缩加强。治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 2. 2. 负性频率作用负性频率作用 negative chronotropic actionnegative chronotropic action舒张期延长，心脏休息充分 舒张期延长，心脏

5、休息充分心肌自身供血心肌自身供血P P 利于衰竭利于衰竭 心脏恢复心脏恢复机制：机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3. 3. 对传导的作用对传导的作用 治疗量：治疗量：窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，浦氏纤浦氏纤 维的自律性维的自律性治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 4 .对心电图的影响 早期：T波改变，ST-段下降呈鱼钩状 后期：P-R间期Q-T间期 临床应用临床应用 1.1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好； 伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的CHFCHF效果最好效果最好

6、； (2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗 效差； (3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 2. 2. 心律失常心律失常 （1 1）房颤）房颤: :强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心 房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。 （2 2）房扑）房扑: :强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使 心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频 率。 （3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 不良反应不良反应 1. 1. 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。

7、2. NS2. NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。 停药指征：停药指征： a. a. 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。 b. b. 色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。3. 3. 心脏毒性心脏毒性 （1 1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室 速，室颤。速，室颤。 （2 2）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓, , 6060次次/ /分以下，停药指征分以下，停药指征 之一。之一。 中毒的防治中毒的防治 （1 1）预

8、防：）预防： vv了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：* *水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙* *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 vv 识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 （2 2）治疗：）治疗：a. a. 停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 b. b. 补钾补钾：c.c.抗心律失常：室速抗心律失常：室速 ：苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因利多卡因窦缓：阿托品窦缓：阿托品

9、d. d. 地高辛抗体：地高辛抗体：给药方法1. 传统用药方法:分两步骤进行,先在短期 内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每 日从体内消耗的药量以维持疗效。全效量给药方法(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛） (2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给 完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K ）2. 逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。优点：毒性反应低，不适于急症。强心苷药物的用药护理p(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如 冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等 情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病

10、人用药后反应 。p(2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等 药物合用，以免增加药物毒性。p(3）必要时监测血清地高辛浓度。p(4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏， 当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师， 用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时 监测心率、心律及心电图变化。(5）密切观察洋地黄毒性反应：p心脏p胃肠道反应p神经系统 (6） 洋地黄中毒的处理：p停用洋地黄p补充钾盐，停用排钾利尿剂p纠正心律失常（二）非洋地黄类正性肌力药物1.肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于 临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增 加心率

11、，主要短期用于慢性心衰急性加重 2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用p氨吡酮（milrinone，米力农）p磷酸二酯酶抑制药 选择性抑制PDE而细 胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改善心功 能缓解症状。p用于急性心衰的短期治疗。 非强心甙类正性肌力作用药 多巴酚丁胺 主要激动心脏 受体，增加心肌的收缩力，但 不明显改变心率：能减低外周 阻力，减轻心脏后负荷，用于 强心苷效果不好的心衰治疗。二、 减轻心脏负荷药药 （ 一）利尿药（二）血管扩张药促进Na+、H2O排泄，减少体液量 ，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水 肿和外周水肿。对轻度CHF单独应用效果良好； 对中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严 重C

12、HF等则iv大剂量呋噻米；严重CHF伴 腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。（一）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米利尿剂利尿剂 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的 重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少 静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而 改善心功能。 常用的利尿剂常用的利尿剂 p呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于 Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用 ：低血钾。 p噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。 肾功能中度损害（肌酐清除率225.2mol/L(3mg/dl)。 （3）高钾血症（5.5mmol/L)。 （4）低血压（SBP90mmHg）：低血压患者需 经其他处理，待血流动力

13、学稳定后再决定是否应 用ACEI。ACEI在心力衰竭的应用要点 6.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔 37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前 需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内 应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试 验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受 量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直 增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维 持应用。受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机理为： p通过生理反馈调节并恢复多受体的敏感性，使受体 向上调节。增加心脏1受体密度。恢复交感神经系统 对衰竭心脏的支持作

14、用中断恶性循环。p通过阻止或削弱儿茶酚胺对心脏的毒性作用使心率减 慢。减少心脏的能量需求，增加心肌能量贮备，并松 弛心肌。改善心脏舒张充盈和顺应性。p间接或直接地抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的 活性：扩张周围血管，减轻钠水潴留，降低心脏前后 负荷，减少血管紧张素对心肌的损害，有利于心力 衰竭的纠正和逆转。 四、受体阻断药美托洛尔，卡维洛尔p抑制交感神经张力，阻断CA对心肌毒性作用 ；p上调受体数目，恢复受体对CA的敏感性；p抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；p减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。 p以基础病因为扩张型心肌病者为适合。p不良反应有：低血压、心动过缓、传导 阻滞、诱发或加重心衰

15、。p用时注意：观察时间宜长（约3个月）； 从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其 它抗CHF药。p禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能 减退等。 受体阻滞剂 p所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、 级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用 受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 p应告知患者：（1）症状改善常在治疗23个月 后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进 展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨 碍长期用药。 受体阻滞剂 p受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患 者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 pNYHA心功能级患者，需待病情稳定（4d内未 静脉用药；已无液体潴留并

16、体重恒定）后，在严 密监护下由专科医师指导应用。 p应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、 地高辛亦可应用。 受体阻滞剂的禁忌证 p 支气管痉挛性疾病p 心动过缓（心率60次/min）p 二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）p 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 受体阻滞剂的起始和维持治疗 p起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定， 利尿剂已维持在最合适剂量。 p受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔 12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛 3.125mg，2次/d）。每24周剂量加倍。 p达最大耐受用量或目标剂量后长期维持，不按照 患者的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂应用时的监测 p低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易