HIV并TB的治疗管理

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1、HIV/AIDSHIV/AIDS合并结核的治疗管理合并结核的治疗管理广西艾滋病诊疗质控中心广西艾滋病诊疗质控中心张张 勇勇e-mail: e-mail: 结核病是HIV/AIDS最常见的机会性感染 之一,两者是相互促进、互为因果的伴发病。 随着结核病疫情的急剧上升和艾滋病的迅速 蔓延，进一步加强结核病合并HIV感染的流 行病学调查、诊疗、预防等显得很重要。国际国内对双重感染的诊断、治疗均很 重视中国的结核病疫情中国的结核病疫情l全人口结核菌感染率 44.5%l活动性肺结核患病率 367/10万l涂阳肺结核患病率 122/10万l结核病死亡率 9.8/10万l肺结核死亡率 8.8/10万l初始耐

2、药率 18.6%l继发耐药率 46.5%20062006年全国病人发现情况年全国病人发现情况l2006年全国病人发现活动性肺结核病971704 例,其中新涂阳468119例,复治涂阳77861例, 涂阴415113例,全国新涂阳肺结核病人平均发 现率达到79%.l2010年进行第五次全国结核病普查不同年龄组结核感染率不同年龄组结核感染率TB/HIVTB/HIV流行情况流行情况l全球TB/HIV病例在逐年上升l1990年HIV占所有TB患者4.2%l1995年上升到8.9%l2000年上升到13.8%l每年增幅近10%国内双重感染治疗开展情况国内双重感染治疗开展情况l2006年初至今国家曾在4省

3、区6个点开展试 点项目，他们是：l云南大理市；四川凉山西昌市、达州大竹 县；河南开封尉氏县；广西南宁市、柳州 市。广西广西0606年年7 7月月0707年年7 7月试点情况月试点情况l数据库入选了683名HIV感染者发现了142例HIV/TB双重感染者94例培养阳性l共筛查1036名TB患者14名初筛阳性13名WB阳性lHIV感染者占TB总比例9%(我国结核病多 )683683名名HIV/AIDSHIV/AIDS的的CD4CD4分布情况分布情况142HIV/TB142HIV/TB双重感染人口学状况双重感染人口学状况痰培养检查 筛查 阴性阳性 例数%TB分枝 杆菌NTB分 枝杆菌阳性率 %TB感

4、 染率NTB感 染率痰培养39242.75201622931.1620.59.15 血培养405.86355012.5 痰涂片检查 筛查 涂阴涂阳涂阳率 %涂阴培阳率 %例数%培阳培阴小计 痰涂片38055.6456302358225.7915.64 X-线胸片检查 筛查 正常异常异常率 %胸片正 常培阳 率例数%培阳培阴小 计典型TB 胸片可疑TB 胸片拍胸片55180.67322783106717443.7410.32开展双重感染治疗和管理的基本方法开展双重感染治疗和管理的基本方法l在HIV/AIDS患者中常规筛查TBl在TB患者中常规筛查HIV/AIDSl对双重感染患者进行正规治疗及系统

5、管理l对治疗及管理情况进行评估结核病的诊疗结核病的诊疗结核病的概念结核病的概念由结核杆菌感染所致，以受感染 组织肉芽肿形成肉芽肿形成和细胞介导的过过 敏反应敏反应为特征的慢性细菌感染性 疾病。结核病分型结核病分型l原发型肺结核（型）l血行播散型肺结核（型）l继发型肺结核（型）l结核性胸膜炎（型）l其它肺外结核（型）HIV/AIDSHIV/AIDS双重感染的结核发病方式双重感染的结核发病方式内源性复燃：AIDS的机体免疫力降低，可以使 体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来 ，发生继发性结核病。外源性再感染：AIDS的机体免疫力降低，有的 地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌 ，并很快

6、发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫情较低的国家和地 区，AIDS再感染结核菌后，可发生原发性结核 病。结核菌加剧结核菌加剧AIDSAIDS的可能机制的可能机制l结核病人的单核细胞对HIV的易感性增高。l结核感染诱导 干扰素（IFN-）、IL-1、2，肿瘤坏 死因子（TNF）等因子释放，增强HIV的复制。l结核菌胞壁的阿拉伯甘露糖(LAM)是HIV复制的诱导剂 。l结核菌诱导单核细胞内HIVRNA增强，P24增量。l结核菌降低CD4细胞计数，增加HIV病毒载量67倍。l结核杆菌激活HIV感染者的CD4细胞后，也可以促进HIV 病毒的复制。 HIV/AIDSHIV/AIDS诱导结核的机制诱导结

7、核的机制l从结核菌的感染到发病的全过程，细胞介导免 疫作用显著大于体液免疫，抗结核免疫力主要 由淋巴细胞及巨噬细胞介导，而这当中，CD4 淋巴细胞发挥主导作用。感染HIV后，HIV的包 膜蛋白与宿主淋巴细胞上的CD4抗原具强大亲 和力，外膜上的gp120与CD4抗原组成结合物， 介导抗体依赖细胞毒作用，使CD4细胞发生破 坏，CD4细胞数量减少。lHIV可以感染骨髓干细胞，使CD4细胞减少，对 结核菌的免疫力显著下降，结核菌得以大量繁 殖而导致发病。 HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点1、TB是HIV/AIDS最常见的机会性感染。HIV/AIDSHIV/AID

8、S混合感染结核的特点混合感染结核的特点2、TB可以发生在HIV感染的任何阶 段，但是经常发生在HIV感染的早期 。HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点3、艾滋病多合并播散型和肺外结核。HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点4、肺结核的胸片表现不典型。 A.HIV感染早期的肺结核病变，与未感染HIV者相同。病 灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤 维化和皱缩。 B.当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，临床症状 出现进一步改变，X线上呈现不典型性改变，以中下部 病变为多，空洞形成少，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较 多。CD

9、4300/ul，肺结核呈典型改变。CD4300/ul，病变呈播散型，播及两肺或其他器官， 有的呈进行性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间 质浸润或肺下叶浸润。CD4200/ul，4%的病人发生菌血症。CD4100/ul，49%的病人发生菌血症。CD4 细 胞 水 平 较 低 时 肺 结 核 病 灶 常 见 于 下 肺l病 灶 进 展 迅 速 , 类 似 于 炎 性 改 变l常常合并其他的肺部感染性疾病如PCP等l有 些 肺 部 无 明 显 病 灶 , 但 痰 结 核 菌 阳 性HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点5、结核菌检查阳性率低。痰涂片结核菌检查阳性率低

10、，且 CD4水平越低检出率越低，主要是因为巨噬细胞内的结核菌容 易丧失抗酸性、而且肺外结核和播散型 多，CD4细胞水平越低发生干酪样坏死 的可能越低， 所以必须进行痰、血液、 胸水、腹水、骨髓等标本的培养。HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点6.非结核分枝杆菌培养阳性率高HIV感染患者免疫功能低,非结核分枝 杆菌感染几率高,因此做结核菌培养尤为 重要.HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点7、结核菌素(PPD) 试验阳性率低。HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点8、艾滋病合并结核病的症状呈非特异性。l

11、发热、咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降， 应该考虑有无合并结核的可能。l发热、盗汗、体重下降或不适。l应仔细与艾滋病的消耗综合症、MAC、 CMV或其他的机会性感染鉴别。HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点9、TB不论是否合并HIV感染，是可以 治愈的。但合并HIV后抗结核治疗的 效果较差，副作用多。 HIV/AIDSHIV/AIDS混合感染结核的特点混合感染结核的特点10、艾滋病合并结核病的病理存在差异l典型TB：干酪性坏死性肉芽肿。肉芽肿的 周边有Langhans多核巨细胞、组织细胞、 淋巴细胞，肉芽肿中心为干酪样坏死。如做 抗酸染色可见少数结核杆菌。lHIV

12、/AIDS&TB：由于病程发展迅速，肉芽 肿多不能见到干酪样坏死。抗酸染色可见大 量结核杆菌。 结核病的诊断结核病的诊断肺结核的诊断肺结核的诊断典型肺结核临床症状和胸部X线表现。* 抗结核治疗有效。 临床可排除其它非结核性肺部疾患。 PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 肺外组织病理证实结核病变。 支气管或肺部组织病理证实结核病变。8 . 检出抗酸分支杆菌。TBTB的影象学检查方法的影象学检查方法lX-光胸片是诊断肺结核的最重要方法.lHIV感染者常规做肺部X线检查结核阴性者:CD4350者一般半年检查一 次,CD4在200-350之间一般3-5个月拍

13、胸片一 次,200以下一般2-3个月一次l结核阳性者(包括X-线诊断及痰菌诊断)强化期:每1-2月拍一次,继续期2-3个月一次 . l儿童TB应要照侧位片结核病实验室检查结核病实验室检查u细菌学(一)l涂片染色镜法:抗酸染色直接涂片灵敏度：104105杆菌/ml，属低敏感 性的方法。结核病实验室检查结核病实验室检查u细菌学(二)l分离培养法:高灵敏的抗酸杆菌检出方法。在固 体培养基中单个结核菌形成菌落约 需培养3周以上的时间。培养法检查往往需要4-8周或更长时 间，而延误临床诊断和疗效判定结核病实验室检查结核病实验室检查u细菌学(三)l分离培养法：过去结核菌BACTEC 460检测系统：可灵敏

14、 检测液体培养基系统中早期生长细菌，初次分 离培养阳性率一般可提高10%左右。现在多用 生物梅里埃培养系统。阳性报告时间缩短至10日左右。可培养非结核分枝杆菌痰检方法痰检方法HIV感染者常规做痰细菌学检查首次应留夜间、早晨及即时痰涂片TB诊断为阳性者：治疗2个月、治疗5和 6月（初治）或7、8月（复治）再查早晨及 即时痰；如强化期结束后痰阳性则治疗3月 末再查痰一次。TB阴性者查痰次数同X-检查项目要求对所有HIV感染者做痰及血结核菌 培养血培养结核菌血培养结核菌一般不常用，但在双重感染患者做 血培养仍有较高的阳性率，可常规培养 或胸片高度怀疑TB时做培养结核病实验室检查结核病实验室检查u血清

15、免疫学（参考）通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一 种快速简单检查技术。由于结核菌的抗原性和特异性差；检测敏 感性低。仍为结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外 结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一 。结核病实验室检查结核病实验室检查l病理检查：一贯认为持续性淋巴结肿大（PGL） 是HIV/AIDS常见的体征，近年来发现PGL 大多为淋巴结核，我们曾做29例病人的淋 巴结活检，结果结核21例，其他有炎性变 、青霉菌。在结核病人群中常规开展在结核病人群中常规开展HIVHIV筛查筛查l结核病人群中应常规做HIV筛查，但之前 必须作好VCT。HIV/AIDS&HIV/AIDS&结核病结核病的治疗的治疗HIV/AIDS&HIV/AIDS&结核病结核病抗结核治疗原则和方法 与HIV(-)的结核病人大体相同！治疗原则治疗原则l采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，杀 灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变的修 复创造条件，是肺结核治疗的基本。l当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴转 但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将来复 发可能性较大时，才使用外科疗法。化疗原则化疗原则早期、 规律、 全程、 联合、适量、 督导。化疗全疗程分为两个阶段化疗全疗程分为两个阶段强化期强化期 巩固期巩固期l强化期杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 耐药菌产生l巩固期