骨质疏松症诊治规范

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1、原发性骨质疏松症诊治 规范米新江 山 东 大 学诊治指南的主要内容- 2005n概述 预防及治疗-定义 -基础治疗-分类 -药物治疗n诊断 雌激素、降钙素-临床表现 二膦酸盐、甲状 旁腺激素-骨量检查 选择性雌激素受 体调节剂-实验室检查 氟化物、中药概述n骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观 结构退化为特征的，致使骨的脆性增 加，以及易于发生骨折的一种全身性 骨骼疾病。n即以骨强度下降和骨折风险增加为特 征的骨骼疾病。n骨强度反映了骨骼的两个主要方面： 骨矿密度和骨质量。对比n正常椎体松质骨n骨质疏松椎体松质 骨骨质疏松症的分类n原发性-绝经后骨质疏松（型）自然绝经后（一般发生在绝经后 510年

2、）-老年性骨质疏松(型)70岁以后发生的骨质疏松-特发性骨质疏松n继发性 诊断n多数病人无明显自 觉症状n四肢酸软、无力n疼痛-腰背酸痛或周身 酸痛-发生骨折时的疼 痛n身高缩短和驼背n掉牙n活动能力下降n骨骼畸形n骨折危险因素的评估n绝经后妇女n50岁以上的男性n有助于评估患骨质疏松的危险因素n判断是否采用药物干预n预防骨质疏松性（脆性）骨折的发生已知和可能的危险因素n低骨量（低骨矿密度）n年老n有脆性（非暴力性）骨折 史n家族史n身材瘦小n运动少n早绝经（45岁以前绝经）n双侧卵巢切除n绝经期前长期闭经n酗酒n嗜烟n咖啡因摄入过多n长期营养不良n钙摄入不足n导致继发性骨质疏松的疾 病和药物

3、n既往易跌跤史n存在易跌跤的危险因素-全身衰弱 -肌力不良-平衡功能差-视力障碍诊断n观察骨组织的形态结构n对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位 诊断n对骨质疏松与其它疾病的鉴别诊断有一定 价值n常用摄片部位： 椎体、髋部、腕部、掌骨 、跟骨和管状骨n敏感性和准确性较低，早期诊断的意义不 大n腰背痛加重、身高明显缩短时，建议进行 椎体X线摄片BMD的测定n测定BMD是现有最佳定量指标n -诊断骨质疏松n -预测骨质疏松性骨折n -监测自然病程或药物干预疗效n大致反映70%的骨强度n方法n -单光子（SPA）n -单能X线（SXA）n -双能X线吸收法（DXA）n -定量计算机断层照相技术（QC

4、T）DXA的诊断标准骨量范围 T值正常 T-1骨量减少 -2.5T-1骨质疏松 T -2.5严重骨质疏松 T -2.5并伴有一处或多处 脆性骨折 T值：BMD与同性别,同种族年轻健康人 的骨峰值相比变化的标准差. DXA 骨密度测量的影响 因素n骨组织退变n损伤n软组织异位钙化n软组织成分变化n体位差异n仪器的精密程度n操作的规范程度n。骨矿密度测定的临床指征n伴有骨质疏松危险因素的绝经后妇女及65 岁以上妇女；n性激素水平低下的任何年龄阶段的男、女 成年人；n有椎体骨折或X线摄片已有骨质疏松改变者 ；n有明显的骨质疏松家族史或有存在骨质疏 松的危险因素者；n接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；n

5、其它涉及骨矿代谢的疾病； 诊断n常规检查：根据鉴别诊断需-血尿常规，-肝肾功能、-血糖、-钙、磷、-碱性磷酸酶、-性激素-其它项目：如25(OH)D,甲状旁腺激素等 骨转换生化标志物的检测n骨形成的生化标志 物-血清碱性磷酸酶（ ALP) -骨钙素（OC） -骨源性碱性磷酸酶 （BALP） -型前胶原端肽 （PCP）-N端肽(CNP) n骨吸收的生化标志 物-血浆抗酒石酸酸性 磷酸酶（TPACP）-型胶原端肽（S- CTX）-尿吡啶啉(Pyr）-脱氧吡啶啉（d-Pyr)-尿型前胶原端肽 （C-NTX）和N端肽预防及治疗预防比治疗更现实、更重 要！基础治疗n饮食-富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡

6、膳食n适当户外活动n施防止跌倒：包括各种关节保护器n避免嗜烟、汹酒n慎用影响骨代谢的药物钙剂n我国营养学会制定成人每日钙摄入推 荐剂量为800mg（元素钙）n绝经后妇女和老年人钙摄入量宜增至 1000mgn钙摄入可减缓骨丢失，但不能替代其 它抗骨质疏松药物治疗n钙剂选择要考虑其安全性和有效性维生素D及其衍生物 维生素D种类普通维生素D骨化三醇 活性维生素D-骨化醇-25（OH）D3推荐剂量 成年人 老年人 200U/d 400800U/d 0.250.5g/d 0.251.0g/d2040g/d维生素D及其代谢物n有利于胃肠道钙的吸收n临床应用时应注意个体差异和安全性n定期监测血钙和尿钙，酌情

7、调整剂量n适量的钙剂和维生素D是预防和治疗 骨质疏松的基本措施。药物治疗 n适应证：-凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的 危险因素（包括骨转换加速）者-已诊断为骨质疏松者-已患骨质疏松性骨折者ERT或HRT n防治绝经后骨质疏松的有效手段n能有效预防绝经后骨量的丢失n除子宫摘除者外，应用雌激素时应配 合适当剂量的孕激素制剂n应用雌激素时，患者和医师均应了解 其利弊ERT或HRTn绝经早期出现绝经症状及/或伴有骨质 疏松高危因素者适与应用n使用ERT/HRT防治骨质疏松应使用最 小剂量n个体化用药n定期随访、复查妇科和乳腺ERT或HRTn凡患有乳癌、子宫内膜癌、活动性肝 病和结缔组织病，半年内患血管

8、性血 栓形成疾病者应禁用。n凡有偏头痛、血栓形成病史、家族性 高甘油三脂症、子宫肌瘤、子宫内膜 异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病 和垂体泌乳素瘤者慎用。降钙素 n有明显缓解骨痛作用n对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢 性疼痛患者有效n可预防骨量丢失或增加骨量n降低锥体骨折发生的危险性 双磷酸盐 n用于防治各种骨质疏松n其中阿仑膦酸盐和利塞膦酸盐可明显 降低髋部及椎体等部位骨折发生的危 险性n注意严格按照用药方法n少数病人发生药物返流，可引起食道 溃疡n有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡 、反流性食道炎者慎用阿仑膦酸钠的阿仑膦酸钠的 1010年疗效数据年疗效数据腰椎骨密度腰椎骨密度 （BMDBMD）

9、012345678910111213141501224364860728496108120变化的百分比 SE月5 mg 10 mg20 mg/ALN 5 mg/安慰剂Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;17 (Suppl 1):S139阿仑膦酸钠的阿仑膦酸钠的 1010年疗效数据年疗效数据 髋部转子骨密度髋部转子骨密度 （BMDBMD）012345678910111201224364860728496108120变化的评价百分比 SE月5 mg 10 mg20 mg/ALN 5 mg/安慰剂Emkey et al. J Bone Miner Res 2002;

10、17 (Suppl 1):S139Cranney et al, Endocrine Reviews 2002P=0.01P0.01P=0.01 40%36%48%0102030405060椎体骨折减少百分比(%)雷洛昔芬利塞膦酸钠阿仑膦酸钠HRT30%21%降钙素荟萃分析：降低椎体骨折率荟萃分析：降低椎体骨折率荟萃分析: 降低非椎体骨折率Cranney et al, Endocrine Reviews 2002P0.01P0.019%27%49%0102030405060非椎体骨折减少的百分比(%)雷洛昔芬利塞膦酸钠阿仑膦酸钠HRT22%NSP0.01选择性雌激素受体调节剂 n预防和治疗绝经后

11、妇女骨质疏松的有效药物n能明显降低椎体骨折发生率n对乳房和子宫内膜无不良作用n能降低雌激素受体阳性浸润型乳癌的发生率n不增加子宫内膜厚度或子宫内膜癌的危险性n少数患者服药期间会出现潮热、下肢痉挛及静脉栓 塞的危险性增加n有静脉栓塞病史的患者禁用n长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用甲状旁腺激素（PTH) n小剂量hPTH(1-34)n能有效地治疗绝经后严重骨质疏松n增加骨密度n降低椎体和非椎体骨折发生的危险性n对严重骨质疏松的男性患者和糖皮质 激素所致的骨质疏松也有助于椎体骨 密度的提高n一般疗程为2年氟化物及中药n有刺激骨形成的作用n治疗窗狭窄，应用时要注意剂量n同时补充足够钙量，高氟地区慎用n经临床证明有效的中成药也可按病情选用。