新颅内压增高病人的护理

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1、十堰市中西医结合医院外三科 张道娟nsmc第十章 颅脑疾病病人的护理 学习目标： 1、掌握颅内压增高、颅脑损伤病人的护理 措施。 2、熟悉疾病的护理评估、护理诊断及合作 性问题。 3、了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的概 述。nsmc第一节：颅内压增高病人的护理颅内压：指颅内容物对颅腔所产生的压力。 内容物：包括脑组织、血液、脑脊液。 成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)当颅内容物增加或颅腔缩减超出了机体的调节和代 偿范围时，即产生颅内压上升。当成人颅内压力 持续高于200mmH2O时，即为颅内压增高，亦称 颅内高压症，是许多

2、颅脑疾病所共有的综合征， 进一步可导致脑疝而危及病人生命。nsmc颅腔nsmc颅腔内容物(cranial cavity matter) 脑 组 织 80%nsmc颅腔内容物(cranial cavity matter)血 液2 11%nsmc颅腔内容物(cranial cavity matter)脑 脊液10 %nsmc颅内压的自身调节 颅腔容积 14001500ml，颅腔内容物 脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相 适应，使颅内保持一定的压力。nsmc 颅内压的自身调节与代偿 正常的颅内压有一定的波动范围，可 随血压、脉搏、呼吸的波动有细微 的波动。 颅内压的调节主要通过脑脊液量的增 减来实

3、现。nsmc 脑脊液的 代偿容积是有限的，仅占颅腔容积 的10%，足以应付正常生理状态下的颅内空 间的变化。 当颅内压增加到一定程度时(超过了其临 界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最终产 生严重的颅内压增高。nsmc 颅内压增高的后果 对脑血流量的减少 脑血流量=平均动脉压颅内压 脑血管阻力脑的灌注压=平均动脉压颅内压正常脑的灌注压为9.312kPa(70 90mmHg) 脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人 死亡的主要原因。nsmc颅内压增高的病因 颅腔内容物的体积增大或量增加 脑体积增加 脑脊液增多 脑血流量增加nsmc颅内压增高的临床分型根据病变部位分：弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高根

4、据病情发展快慢分：急性颅内压增高亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高nsmc颅内压增高的病理生理变化：颅内压增高时，脑血液量减少，脑组织 处于严重缺血缺氧状态。严重的脑缺氧会 造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形 成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时 ，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压 力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性 间隙，从高压力区向低压力区移位，形成 脑疝，引起一系列临床综合症。疝处的脑 组织压迫脑内重要组结构和生命中枢，危 及病人生命。nsmc护理评估： 一、健康史：了解病人有无引起颅内压增高的原因， 如颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉 硬化、颅脑畸形等病史。引起颅内压增高

5、常见的原 因有以下几点： 1、颅内占位性：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。 2、脑积水（脑脊液容量增加）：脑脊液生成过多或 回流吸收受阻。 3、脑水肿：脑损伤、炎症、缺血缺氧及中毒均可均 可引起脑水肿。 4、凹陷性骨折：颅盖骨大片凹陷，使颅腔容积变小 。 5、脑循环血容量异常：脑血管扩张使颅内血容量增 加，导致颅内压增加。 6、先天性畸形：如狭颅症，使颅腔容积变小。nsmc身体状况 1、颅内压增高“三主征”： 头痛：是颅内压增高最常见的症状，其特点是：A、早期多为间歇性，以早晨和晚间出现较多或较重B、部位以前额和双颞部为主，呈进行性加重过程C、咳嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头时头痛加重 呕吐：多因颅内压

6、增高刺激延髓呕吐中枢或迷走神经而引起 。特点是：A、呈喷射性 B、与进食无关C、常与剧烈头痛相伴发D、病人呕吐后头痛缓解 E、病人拒绝摄食导致失水和 体重锐减 视神经乳头水肿：表现为：A、视神经乳头充血，边缘模糊不清，生理凹陷消失B、视网膜静脉增粗C、早期视力无明显下降，晚期因视神经萎缩而失明nsmc颅内压增高“三主征”头 痛视神经乳头水肿 临床表现呕 吐nsmc2、进行性意识障碍：颅内压增高的初期可有嗜睡、 反应迟钝等，逐步出现昏睡、昏迷。 3、生命体征紊乱：典型的生命体征变化（1 2 ） 血压，以收缩压升高为主，脉搏有力，60次 分，呼吸深，称为（库欣反应）。后期进入失 代偿期可表现为血压

7、下降、脉搏细速、呼吸浅促 即“二快一低”。4、脑疝的表现：颅内压增高时，脑组织通过颅内压 生理性间隙，从高压区向低压区移位，并引起一 系列临床综合症，称为脑疝。nsmc（一）小脑幕切迹疝：（1）剧烈头痛、呕吐、烦躁不安。（2）意识改变：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷 。（3）瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小，光反应迟 钝 ，后散大，光反应消失，出现动眼神经麻痹症状（眼球外斜、睑下垂等）。（4）运动障碍：早期对侧肢体轻弹，晚期呈去大脑强直。（5）生命体征改变：血压增高 低，脉搏慢 快， 呼吸不规则最后停止，心跳停止而死亡。 nsmc（二）枕骨大孔疝：是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内的移位所形 成的疝。病情变化

8、快，头痛剧烈，频繁呕吐，颈 项强直，生命体征改变显著，而意识障碍出现较 晚，瞳孔改变无规律，较易发生心跳、呼吸骤停 而死亡。 心理-社会状况患者可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧 张等心理反应，因疾病往往较重，对治疗缺乏信 心，高额的手术费用和术后康复所致的经济压力 也可使病人及家属产生焦虑。nsmc辅助检查 头颅X线:对于诊断颅骨骨折有一定价值 cT及MRI：有助于明确病因和病变部位脑血管造影或数字减影血管造影(DSA)腰椎穿刺：颅内压明显增高时禁忌腰椎穿 刺以免诱发脑疝nsmc处理原则首先及时、快速、有效处理原发疾病非手术治疗手术治疗 nsmc非手术治疗脱水治疗(降低颅内压) 激素治疗

9、 抗癫痫治疗抗感染 保持呼吸道通畅辅助过度换气 冬眠低温治疗nsmc手术治疗处理原发病因： 手术（肿瘤 脑积水 脑疝）nsmc常见的护理诊断/问题 疼痛：与颅内压增高有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、 自主运动减少有关 有发生中枢性高热的可能：与体温调节中 枢功能紊乱有关 潜在性并发症 ：脑疝等nsmc护理目标1、疼痛缓解 / 控制，舒适感增强 2、脑组织灌注正常 3、体液平衡得以维持 尿比重正常 无脱水 症状和体征 4、未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、 处理nsmc护理措施一般护理： 体位 平卧位，抬高床头15-30度，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿 吸氧 改善脑缺氧，减轻脑水肿n

10、smc 适当限制入液 量，饮食 低盐(24小时补液量2000ml ,其中盐水不超过 500ml， 尿量600ml )，防止输液过快20 滴/min左右，防止输液过快而加重脑水肿, 注意水、电解质、酸碱和营养代谢平衡。 维持正常体温 和防治感染 加强生活护理：防压疮，保持大小便通 畅nsmc(2)严密观察病情变化: 1、意识 意识障碍的程度和持续时间是判断病 情变化的重要指标。将意识分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深 昏迷目前通用的是格拉斯哥（GCS)昏迷记分法。评 定病人的睁眼、语言、运动反应，以三者得分 的总和来表示意识障碍的程度，最高为15分， 表示清醒，最低3分，8分以下为昏迷。nsmcG

11、lasgow（格拉斯哥）昏迷评分法nsmc2、瞳孔 ：对比双侧瞳孔是否等大等圆，是否 扩大或缩小，有无对光反射 3、生命体征 ：观察脉搏的频率、节律、及强 度；血压、脉压；呼吸的频率、幅度和类型 4、肢体功能 ：是否存在病变对侧肢体肌力的 减弱和麻痹；有无双侧肢体自主活动受限或 消失；有无阳性病理征等。 5、颅内压增高三主征 ：病人出现剧烈头痛或 烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝先 兆。nsmc（3）心理护理：及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑 和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病 带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。 （4）非手术治疗的护理： 1、脱水疗法

12、的护理：按医嘱应用高渗性脱水剂和利尿剂 ，以降低颅内压。 药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇125-250ml利尿性脱水剂：速尿2040mg，静脉注射注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解脱水效果 ， 必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控制在1500 -2000ml/日nsmc2、应用糖皮质激素： 药物： 地塞米松510mg氢化可的松100mg 原理：改善毛细血管通透性稳定血脑屏 障，预防脑水肿和降低颅内压不良反应：消化道应激性溃疡、感染、高 血糖nsmc3、冬眠低温治疗护理：(一)冬眠合剂1号组成：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg( 小儿50mg) 用法：加入5%葡萄糖液或

13、生理盐水中静脉滴注。 适应症：适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用 。 (二)冬眠合剂2号组成：异丙嗪50mg，氢麦角碱(海特琴)0.6mg，哌替 啶100mg (小儿50mg) 用法：加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。 适应症：适用于心动过速的病人。nsmc降温方法：使用冬眠低温治疗时：首先静脉给予足量冬眠药物 进入昏睡状态再采用物理降温措施停止冬眠低温治疗时：首先停止物理降温然后逐渐减量直至停止nsmc降温速度：以每小时下降1为宜。 理想温度：肛温3234，腋温3133缓 复温：不可过快，以防颅内压反跳。 严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统 及生命体征，脉搏100次/分，呼吸

14、减慢， 血压100mmHg，停止或者更换冬眠药物。 并发症护理 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎 禁忌症 ：全身衰竭、休克、年老、幼儿、严 重心血管功能不良者nsmc4、防止颅内压 骤然升高护理休息 避免情绪激动，卧床休息。避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠 确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察）吸痰时注意：管径细 动作轻 彻底有效吸痰 ，舌后坠者托起下颌和放置口咽通气管；对意 识不清或排痰困难者，配合医生尽早行气管切 开术及时控制癫痫发作，预防感冒nsmc5、对症护理：高温：给予有效的物理降温，必要时遵医嘱 给予冬眠低温疗法头痛：遵医嘱使用止痛剂，注意禁用吗啡和 哌替啶。躁动：应立即寻找原因，必

15、要时遵医嘱使用 镇静药物，切忌强制约束。nsmc6、脑疝的急救与护理：保持呼吸道通畅并吸氧，快速静脉输入 20%甘露醇、呋塞米等强脱水利尿剂，密切 观察病人呼吸、心跳及瞳孔的变化。紧急做 好手术前准备，发生呼吸骤停者立即行气管 插管及辅助呼吸。 （六）手术治疗的护理：脑室引流术是经颅骨钻孔或椎骨穿刺侧脑室 放置引流管将脑脊液引流至体外从而降低颅 内压的一种治疗和急救措施。护理要点如下 ：nsmc引流管放置目的： 抢救因脑脊液循环通 路受阻所致的颅内高压 危急状态，如枕骨大孔 疝。 自引流管注入造影剂 量进行脑室系统检查 同位素行核素检查，明 确诊断和定位抗生素控 制感染引流血性脑脊液，减轻 脑膜刺激症，减少蛛网 膜粘连，术后早期控制 颅内压。nsmc1、注意引流管的连接和位置： 引流管的位置: 45cm儿童：34cm早期引流 管口最高 处距离侧脑室1015cm，维持正常颅内压 。放置位置切记：勿过高、勿过低无菌操作下连接引流袋并妥善固定。 搬运病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑 脊液反流引起逆行感染。nsmc2：保持引流通畅： 引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随 病人呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅 。 引流不通畅