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1、中医及中西医结合病历书写中医及中西医结合病历书写若干问题若干问题林林 寿寿 宁宁定义与意义定义与意义oo 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和。、图表、影像、切片等资料的总和。oo 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行为。、分析、整理形成医疗活动记录的行为。oo 病历是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项病历
2、是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项 的重要依据。的重要依据。oo 病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗病历书写也是临床医师的基本功。它反应临床医师医疗 技术、科学作风和文化修养水平。技术、科学作风和文化修养水平。目的与要求目的与要求oo 国家中医管理局国家中医管理局20002000年年9 9月发布了中医病案规范。月发布了中医病案规范。oo 随着随着20022002年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于年新的医疗事故处理条例实行，中国卫生部于当年颁布当年颁布病历书写基本规范病历书写基本规范 试行试行 。oo 国家卫生部年初通知，要求从国家卫生部年初通知，要求从201020
3、10年年3 3月月1 1日起，在全国日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范 oo 本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过本讲将根据这一些规范的要求，同时对中医病历书写过程中容易出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中程中容易出现的一些问题进行分析，并结合三级甲等中医医院对中医病历的要求作一些讨论。医医院对中医病历的要求作一些讨论。重 点：重 点：oo 问诊问诊oo 辨证辨病依据辨证辨病依据oo 以下，我们根据中医病历书写格式的顺序以下，我们根据中医病历书写格式的顺序进行讨论。进行讨论。一、一般项目一、一般项目oo 一般来讲，医
4、院住院病历有专门的格式化一般来讲，医院住院病历有专门的格式化纸张，按照表格填写即可。但需注意：纸张，按照表格填写即可。但需注意：oo 住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区住院病历首页与住院记录首页不同，应注意区别。别。oo 项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人项目填写一定要真实。填写错误可能会给病人或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清或医生及医院带来其他问题。如一时无法弄清楚，可写楚，可写“ “不详不详” ”（尽量少用）。（尽量少用）。oo 发病节气：注意立春当日及以后为立春，立春发病节气：注意立春当日及以后为立春，立春 未到之前应为大寒。未到之前应为大寒。二、问二、问 诊诊主主
5、诉：诉：oo 按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内按照主要症状及其部位、性质、持续时间等内容简明扼要（一般在容简明扼要（一般在2020个字符之内）的书写个字符之内）的书写 ，与现病史符合，并与第一诊断吻合。与现病史符合，并与第一诊断吻合。oo 如：如：主诉：胃脘部持续性胀痛主诉：胃脘部持续性胀痛2 2天。天。oo 又如：又如：主诉：发热、恶寒、咳嗽天。主诉：发热、恶寒、咳嗽天。强强 调调主诉应体现主要诊断（第一诊断）的思路。主诉应体现主要诊断（第一诊断）的思路。注意标点符号，特别是句号！注意标点符号，特别是句号！现病史：现病史：oo 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的现病史是
6、指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病详细情况。按时间顺序，围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。到就诊前疾病的发生、发展、变化和治疗经过及结果。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录。具有鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。鉴别诊断意义的阴性症状也应列入。现病史应包括以下几个方面内容：现病史应包括以下几个方面内容：oo 发病因素；发病因素； oo 起病时间，时间要明确；起病时间，时间要明确； oo 主要及伴随症状（部位、性质、程度）；主要及伴随症状（部位、性质
7、、程度）； oo 病情变化情况；病情变化情况； oo 诊治经过；诊治经过； oo 现在症状；现在症状； oo 睡眠、饮食、二便等一般情况的变化；睡眠、饮食、二便等一般情况的变化； oo 具有鉴别诊断意义的阴性表现；具有鉴别诊断意义的阴性表现； oo 有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。有两种或两种以上疾病同过发病，应分段记录。oo 以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联以上几方面的述诉要有机结合，体现相互关联。所述内容应符合该病的发病规律和演变过程。所述内容应符合该病的发病规律和演变过程。还要注意：还要注意：oo 注意中医术语的运用。文理要通顺。注意中医术语的运用。文理要通顺。oo 不
8、要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病不要把望诊、切诊的内容（舌脉象）写到现病 史中。史中。oo 不要简单地引用（照抄）住院记录内容。不要简单地引用（照抄）住院记录内容。oo 不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写不要把门诊诊断简单照抄，最好不要写“ “门诊拟门诊拟 诊某某病收入院治疗诊某某病收入院治疗” ”。其他简史：其他简史：oo 既往史：既往史： n n 既往健康情况。健康还是虚弱。既往健康情况。健康还是虚弱。 n n 患过的疾病。患过的疾病。 n n 手术、外伤、中毒及输血史。手术、外伤、中毒及输血史。 oo 个人史：个人史： n n 出生地及经历地区。注意疫区及流行病、地方病区出生地及经
9、历地区。注意疫区及流行病、地方病区 。 n n 居住条件和环境。居住条件和环境。 n n 过去及目前职业及工作情况，有无粉尘、毒物、放过去及目前职业及工作情况，有无粉尘、毒物、放 射性物质、传染接触史射性物质、传染接触史 n n 个人其他重要史。个人其他重要史。其他简史（续）：其他简史（续）：oo 过敏史：过敏史：n n 明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。明确记录有无药物、食物过敏及其名称及表现。oo 婚育史：婚育史：n n 结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。结婚情况，配偶健康情况。女性记录经带胎产史。oo 家族史：家族史：n n 记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况
10、记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康情况 。三、体格检查三、体格检查oo 注意整体情况的书写：注意整体情况的书写：n n 望神、望色、望望神、望色、望 形、望态、声音、气味、舌象、脉形、望态、声音、气味、舌象、脉象。象。oo 其他体检同西医体格检查。其他体检同西医体格检查。四、专科检查四、专科检查oo 按专科特点进行书写按专科特点进行书写五、辅助检查五、辅助检查oo 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机
11、构名称及检查号其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。oo 记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各记录与本次入院有关的入院前及入院后小时内的各种实验室检查及特殊检查结果。种实验室检查及特殊检查结果。oo 注意：不要把在入院注意：不要把在入院2424小时之后得到的检查结小时之后得到的检查结果也记录在其中。如果把一些果也记录在其中。如果把一些2 2、3 3天后的检查天后的检查结果也写入内，说明此病历不是在结果也写入内，说明此病历不是在2424小时之内小时之内完成。所以不要为了能把诊断依据搞齐而硬凑完成。所以不要为了能把诊断依据搞齐而硬凑之。之。oo 本项不能空白不写，也不能写本项不
12、能空白不写，也不能写“ “结果待报结果待报” ”。六、中医辨证辨病依据六、中医辨证辨病依据oo 将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用将四诊所得的资料（与辨证辨病有密切关系的）运用中医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳中医临床辨证思维方法，进行全面、系统、扼要的归纳 ，得出中医辨证辨病依据。，得出中医辨证辨病依据。oo 所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征所谓归纳，包括病程、起因、症状概述及有关阳性体征 。oo 辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床辨病辨证依据充分、完整。思路清晰、条理。与临床四诊的资料一致。四诊的资料一致。oo 注意以中医术语记述，不要
13、把西医内容列入其中。注意以中医术语记述，不要把西医内容列入其中。oo 中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容中医辨证辨病依据应包括以下几方面内容n n 病史（四诊资料）归纳病史（四诊资料）归纳n n 病证诊断病证诊断n n 病机分析病机分析n n 证候分析证候分析n n 病位及标本证候总结病位及标本证候总结七、西医诊断依据七、西医诊断依据oo 从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结主要疾病的诊断依据。主要疾病的诊断依据。八、诊八、诊 断断（一）中医诊断（一）中医诊断中医诊断格式：中医诊断格式：中医诊断：病名或证名中医诊断：病名或证名 证候证候 oo 中医
14、诊断有几个病（证）写几个病（证），有中医诊断有几个病（证）写几个病（证），有个以上者按主次顺序先后排列，诊断要准确个以上者按主次顺序先后排列，诊断要准确。病类与证类名称应当另行写出。证候要与病。病类与证类名称应当另行写出。证候要与病（证）名错一格书写，以示从属关系。（证）名错一格书写，以示从属关系。如：如：中医诊断：胃脘痛。中医诊断：胃脘痛。脾胃虚弱证。脾胃虚弱证。眩晕。眩晕。气血两虚证。气血两虚证。（二）西医诊断：（二）西医诊断：oo 西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个西医诊断写在中医诊断下方。有几个病写几个病。病名要规范，可参照病。病名要规范，可参照1010。超过。超过个以上诊断者，
15、按从属及主次顺序排列。病名个以上诊断者，按从属及主次顺序排列。病名书写要完整。暂时诊断不清的可写书写要完整。暂时诊断不清的可写“ “待查待查” ”或或“ “？” ”。如：风湿性心脏病。如：风湿性心脏病。左、右心增大；左、右心增大；二尖瓣狭窄及关闭不全；二尖瓣狭窄及关闭不全；心功能不全三度；心功能不全三度；心房纤维颤动。心房纤维颤动。细菌性肺炎。细菌性肺炎。oo 又如：发热待查（上呼吸道感染？）又如：发热待查（上呼吸道感染？）九、签名九、签名实习医生：实习医生：（全名）（全名）住院医生：住院医生：（全名）（全名）十、其他要求十、其他要求oo 住院病历应在住院病历应在2424小时内完成。小时内完成
16、。oo 不要照抄住院记录的相关内容。不要照抄住院记录的相关内容。oo 注意中医术语的运用。注意中医术语的运用。oo 病历书写字迹要工整。病历书写字迹要工整。oo 标点符号要正确应用。标点符号要正确应用。oo 卷面整洁，无刀刮涂改。卷面整洁，无刀刮涂改。oo 注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。注意天、地栏一般项目的填写不要遗漏。住院记录的书写住院记录的书写oo 20002000版版中医病案规范中医病案规范规定规定n n 未获得执业医师资格者须书写住院病历未获得执业医师资格者须书写住院病历n n 获得执业医师资格者可书写住院记录获得执业医师资格者可书写住院记录n n 进修医师是否书写住院病历由所在进修
