周围神经病损的康复

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1、周围围神经损伤经损伤 的康复南京医科大学康复医学学系 黄澎*1南京医科大学康复医学系本次课主要内容周围围神经经的结结构周围围神经损伤经损伤 的病理改变变周围围神经损伤经损伤 的常见见原因和分类类周围围神经损伤经损伤 的临临床表现现周围围神经损伤经损伤 的评评定周围围神经损伤经损伤 的治疗疗Date2南京医科大学康复医学系基本概念周围神经*3南京医科大学康复医学系周围围神经经系统统神经经系统统由脑脑、脊髓以及与它们们相连连并 遍布全身各处处的周围围神经经组组成，在人体各 器官、系统统中占有特殊重要的地位。神经经系统统分类类 中枢神经经系统统：包括脑脑和脊髓，分别别位于颅颅 腔和椎管内。 周围围神

2、经经系统统：一端与中枢神经经系统统相连连， 另一端通过过各种末梢装置与身体其它器官、 系统统相连连。Date4南京医科大学康复医学系周围围神经经系统统分类类根据与中枢不同部位的联联系分 脑脑神经经：周围围神经经系统统中与脑脑相连连的部分，共12对对 。 脊神经经：周围围神经经系统统中与脊髓相连连的部分，共31 对对。 根据其在各器官、系统统中的分布不同分 躯体神经经：分布于体表、骨、关节节和骨骼肌。 内脏脏神经经：支配内脏脏、心血管、平滑肌和腺体。 简单简单 分类类（叙述的方便） 脑脑神经经 脊神经经 内脏脏神经经Date5南京医科大学康复医学系植物神经经系统统脑脑、脊神经经和内脏脏神经经中各

3、自都有感觉觉和运动动 成分。在周围围神经经中 感觉觉神经经是将神经经冲动动自感受器传传向中枢，称为为传传 入神经经。 运动动神经经是将神经经冲动动自中枢传传向周围围的效应应器， 称传传出神经经。 内脏脏神经经中的传传出部分专门专门 支配似乎不受人的主观观 意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动动，称自主神 经经系统统或植物神经经系统统。 感受器中枢效应器传入神经传出神经Date6南京医科大学康复医学系周围围神经经病损损周围围神经经病损损是指周 围围运动动神经经、感觉觉 神经经和植物神经经的结结 构和功能障碍。Date7南京医科大学康复医学系周围围神经经病损损临临床上相当多见见，许许多因素如感染、

4、缺血、外 伤伤、代谢谢障碍、中毒、营营养缺乏以及一些先天 性的原因均可引起周围围神经经病变变，所致的功能 障碍常常很严严重。 近20年来，显显微外科技术术的发发展和神经营经营 养因 子的临临床应应用，使周围围神经经病损损的治疗疗效果大 大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗疗。 积积极的、合适的康复处处理不仅仅能预预防或减轻轻并 发发症，而且能促进进神经经的修复与再生，最快地 恢复实实用的功能，减少残疾的发发生。Date8南京医科大学康复医学系一、周围神经的结构周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤

5、 的治疗*9南京医科大学康复医学系周围围神经经周围围神经经由神经细经细 胞、雪旺细细胞（ Schwanns cell）、结缔组织结缔组织 、血管、淋 巴管以及特殊支持细细胞组组成。 神经细经细 胞、雪旺细细胞、特殊支持细细胞（如神 经经胶质细质细 胞等） 结缔组织结缔组织 、血管、淋巴管Date10南京医科大学康复医学系神经细经细 胞（神经经元） 由胞体部分和突起部分构成，轴轴突是其中的一个最重 要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经经元接触， 或远远至其他器官参与构成效应应器。 雪旺细细胞 包绕轴绕轴 突形成神经纤维经纤维 ，在保护轴护轴 突及轴轴突再生方 面起重要作用 。上万条纤维纤维 集

6、中在一起形成神经经束，一个或数 个神经经束由结缔组织联结缔组织联 系在一起，就组组成了周 围围神经经。Date11南京医科大学康复医学系拥拥有单单个轴轴突的神经经元箭头头 表示 冲动动 传导传导 方向 。Date12南京医科大学康复医学系有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图神经元的结构神经纤维的解剖图神经细胞与轴突Date13南京医科大学康复医学系束膜轴轴突最外层层包绕绕神经经内膜，若干轴轴突组组成一个 神经经束，有束膜包绕绕，若干神经经束组组成神经经干 ，外包的结缔组织结缔组织 膜称为为神经经外膜。 神经经内膜、束膜及外膜均有防神经经受伤过伤过 度牵牵拉的 作用，尤以后二者为为重要

7、。神经经的血液供给给丰富，血管进进入神经经外膜后， 多纵纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有 众多毛细细血管网。外膜内有淋巴管。Date14南京医科大学康复医学系神经经干的组组成Date15南京医科大学康复医学系二、病理改变周围神经的结构 周围神经损伤 的病理改变 周围神经损伤 的常见原因和分类 周围神经损伤 的临床表现 周围神经损伤 的评定 周围神经损伤 的治疗*16南京医科大学康复医学系周围神经的溃变与再生图解 （1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘 及轴突溃变（3）雪旺细胞增生，轴突生长。（4）多余的轴突消 失，神经纤维再生完成。正常神经纤维神经纤维断离处及近端的

8、一部分髓鞘及轴突溃变雪旺细胞增生，轴突生长。多余的轴突消失，神经纤维再生完成。Date17南京医科大学康复医学系1、神经损伤经损伤 程度分类类神经损伤经损伤 的原因众多，损伤损伤 的程度不一 。不同程度损伤损伤 ，其预预后、治疗疗方法亦不相 同。因此，应应充分了解神经经致伤伤的原因，熟悉 神经损伤经损伤 的分类类。 Date18南京医科大学康复医学系Seddon分类类法Seddon于1943年提出三种周围围神经损伤经损伤 的类类型n神经失用（neurapraxia）神经纤维经纤维 不出现现明显显的解剖和形态态上的改变变，远远端神经纤经纤 维维不出现现退行性改变变,为暂时为暂时 性的生理性阻断。

9、神经传导经传导 功能于数日至数周内自行恢复。 n轴突断裂（axonotmesis）轴轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远远端神经纤维发经纤维发 生退行性 改变变。经过经过 一段时间时间 后神经经可自行恢复。 n神经断裂（neurotmesis）神经经束或神经经干完全断裂，或为为疤痕组织组织 分隔，需通过过手 术缝术缝 接。缝缝合神经经后可恢复功能或功能恢复不完全。Date19南京医科大学康复医学系Sunderland分类类法1968年Sunderland将神经损伤经损伤 的程度分为为五度 第一度损伤 ：传导传导 阻滞。神经纤维经纤维 的连续连续 性保持完整，无华华勒 变变性。通常在3-4周内自行恢复

10、。 第二度损伤 ：轴轴突中断，但神经经内膜管完整，损伤远损伤远 端发发生华华 勒变变性。可自行恢复，轴轴突以每日1-2mm速度向远远端生长长。 第三度损伤 ：神经纤维经纤维 （包括轴轴突和鞘管）横断，而神经经束膜 完整。有自行恢复的可能性，但由于神经经内膜疤痕化，恢复常 不完全。 第四度损伤 ：神经经束遭到严严重破坏或断裂，但神经经干通过过神经经 外膜组织组织 保持连续连续 。很少能自行恢复，需手术术修复。 第五度损伤 ：整个神经经干完全断裂。需手术术修复才能恢复。 Sunderland分类类法中的第三、四、五度损伤损伤 与Seddon分 类类法中的神经经断裂相当，只是神经损伤经损伤 程度上有

11、所差异 。Date20南京医科大学康复医学系2、周围围神经损伤经损伤 的病理损伤损伤 后的变变性神经经外组织组织 的病理改变变周围围神经经的再生Date21南京医科大学康复医学系2.1 损伤损伤 后的变变性周围围神经损伤经损伤 后的病理改变变，取决于损损 伤伤的程度。 第一度损伤损伤 ：可不出现组织现组织 形态态学上的改变变 ，或只出现损伤远现损伤远 端脱髓鞘反应应。 二度以上损伤损伤 ：均出现现神经纤维经纤维 的变变性。Date22南京医科大学康复医学系典型的病理反应应从病理学上讲讲，神经损伤经损伤 可发发生两种典 型的病理反应应： 局部脱髓鞘反应应。 轴轴突变变性。Date23南京医科大学

12、康复医学系神经变经变 性神经变经变 性根据其发发生的部位可以分为为以下几个方面： 损伤 部位的改变：损伤损伤 局部出现损伤现损伤 性反应应，一般形成一个炎 性反应应区域。严严重者出现纤维现纤维 增生、疤痕形成。 远端神经的变性：远远端神经经的变变性是由于损伤损伤 使细细胞体对对其 远远端胞突的营营养中断所造成的。有髓纤维纤维 的这这种变变性也称为为华华 勒变变性。无髓纤维纤维 的变变性进进展较较有髓纤维缓纤维缓 慢。 在伤伤后630h，轴轴突肿胀肿胀 ，髓鞘板层层破裂并变为变为 不规则规则 。 伤伤后23d，线线粒体嵴嵴出现现空泡，神经经微丝丝及微管肿胀肿胀 、断裂，髓 鞘裂解成微粒。 伤伤后

13、1w左右，轴轴突内细细胞器消失。 近端神经的变性：近端神经纤维经纤维 的逆行性改变类变类 似于远远端，但 较为较为 局限，一般不超过过一个朗飞飞氏结结。 神经胞体：也出现现相应应的反应应性变变性，分为为反应应期和恢复期， 一部分神经细经细 胞在反应应期后发发生退变变、崩解死亡。Date24南京医科大学康复医学系2.2 神经经外组织组织 的病理改变变周围围神经对经对 其所支配的组织组织 有两个方面的作用 ： 功能性作用：兴奋兴奋 冲动传导动传导 抵达末梢时时突触前膜释释 放神经递质经递质 ，作用于突触后膜，从而改变变所支配组组 织织的功能活动动。 营养性作用：神经经通过过末梢经经常释释放某些物质

14、质，调调 整所支配组织组织 的内在代谢谢活动动，影响其结结构、生化 和生理的变变化。神经损伤经损伤 后，其支配的组织组织 失去了神经经的功能 性作用和营营养作用，会发发生一系列组织组织 形态态学 上的改变变。 肌肉萎缩缩 感觉觉/运动动障碍Date25南京医科大学康复医学系肌肉萎缩缩正常成人男性肌肉纤维纤维 直径为为48-65微米 ，女性为为33-53微米，如果男性肌纤维纤维 直 径小于35微米、女性小于28微米，即为为肌 萎缩缩，肉眼可见见肌肉体积缩积缩 小。Date26南京医科大学康复医学系神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩缩功能，肌张张力消 失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质质分解加速，肌

15、肉逐 渐渐萎缩缩。 伤后第二周：肌肉出现纤维现纤维 性颤动颤动 ，纤颤纤颤 的后果是加 速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩缩。肌肉的质质量在 数周后减少了一半，ATP分解明显显减少。 晚期：纤颤纤颤 消失，肌肉周围纤维组织围纤维组织 沉积积。运动终动终 板在伤伤后15个月内若得不到神经经的再支配，将会 变变性消失，为为不可逆性变变化。 一般说说来，肌肉失神经经支配1年，功能恢复效果就很差 ，失神经经支配2年就更难难恢复。Date27南京医科大学康复医学系感觉觉障碍神经损伤经损伤 后，其感觉觉神经纤维经纤维 分布区域 的各种感觉觉均减退或消失，皮肤皱纹皱纹 萎缩缩 甚至消失，容易受伤伤而不易愈合

16、，常形成 慢性溃疡溃疡 。与运动动功能的恢复不同，皮肤感觉觉功能的 恢复似不受失神经时间经时间 的限制。 资资料表明，神经损伤经损伤 数年后，经经修复感觉觉功 能仍能恢复。Date28南京医科大学康复医学系2.3 周围围神经经的再生周围围神经损伤经损伤 后经过经过 初期的反应阶应阶 段， 即开始再生。在很长长一段时间时间 内，再生和变变性是同时时 进进行的，并且有些变变化既是变变性，也是再 生，如雪旺细细胞增生。 Date29南京医科大学康复医学系远远端轴轴突远远端轴轴突和髓鞘裂解成颗颗粒状后，被雪旺细细胞 和吞噬细细胞清除。然后，雪旺细细胞开始分裂，在原来的神经经内膜 管内形成很多纵纵行排列的细细胞柱。此后增生良好的雪旺细细胞柱维维持静止状态态一个 时时期，等待轴轴突长长入。若长时间长时间 无轴轴突长长入， 细细