病案首页填写规范与质控

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1、WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案首页填写规范与质控病案首页填写规范与质控南方医院病案科南方医院病案科 周洪波周洪波WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、准确填写病案首页的重要性WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病 诊断相关分组支付DRGs等 WA DIGITAL CONTENT FEASI

2、BILITY STUDY 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会 议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北 京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组 ）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同 的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加 强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力 和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的 基础。 WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYWA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYWA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYWA DIGITAL CONTENT FE

3、ASIBILITY STUDY临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY4275 2建立出院 病案信息的 查询系统。 （）【】1有出院病案信息的查询系统。【】2病案首页内容完整、准确。【】3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评 审提供2年以上完整信息。【】1查询系统

4、资料完整、功能完善。【】（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住 院患者的病案信息。【】（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复 合查询住院的病案信息。【】2能提供3年内的完整病历首页信息。【】能提供5年内完整病案首页信息。三级综合医院评审标准实施细则WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY42751 采用卫生部发 布的疾病分类 10与手 术操作分类 9-3 ，对出院病案 进行分类编码 。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。【】2疾病分类编码人员有资质与技能要求。【】3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【】1落实培训计划，提

5、供技术支持，提升培训与教育质量 。【】2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确 性进行评价、指导，提高编码质量。【】1编码员编码准确性不断提高。【】2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【】3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。三级综合医院评审标准实施细则WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY42724 住院病案首页 应有主管医师 签字，应列出 患者所有与本 次诊疗相关的 诊断与手术、 操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要 求，体现三级医师负责制。【】2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【】1病案首页中的疾病

6、诊断顺序、主要诊断与主要手术、 操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【】2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持 依据。【】3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致 不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填 写在病案首页中，无遗漏。【】4有临床各科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与 持续改进有成效。三级综合医院评审标准实施细则住院医师、主治医师、（副）主任医师WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY427 26 保持病 案的可 获得性 。【】1保持病案的可获得性。【】（1

7、）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向【】（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打 包存放或远距离存放（委托存放）。【】2有3年病案存放的发展空间。【】3对未归的病案有催还的实际记录。【】4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【】5患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90【】1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90【】2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科 室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【】1患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95 ，在7个工作日内回归病案科100%。【】2病案管理有序，去向明确，保持

8、病案的可获得性。关于出院病案归档 三甲复审要求：WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要 求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报， 提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs 方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观 定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院 评审中所占的比例。关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函2012196号WA DIGITAL

9、 CONTENT FEASIBILITY STUDY三 甲 复 审 报 告WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY三甲复审 第一节 医疗质量监测分析报告： 实施细则中的18种重点疾病 实施细则中的18类重点手术 实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静 脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、 猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外 脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性 穿孔、生理/代谢紊乱等）。 来病案科所抽调的30份出院病案，为死亡、发生并 发症病案。WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY18 种

10、重 点 疾 病1. 急性心肌梗死 2. 充血性心力衰竭 （第二诊断） 3. 脑出血和脑梗死 4. 创伤性颅脑损伤 5. 消化道出血（无并发症） 6. 累及身体多个部位损伤 7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 8. 慢性阻塞性肺疾病 9. 糖尿病伴短期与长期并发症 10. 结节性甲状腺肿 11. 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12. 前列腺增生 13. 肾衰竭 14. 败血症（成人） 15. 高血压病（成人） 16. 急性胰腺炎 17. 恶性肿瘤术后化疗 18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY18 类 重 点 手 术1.髋、膝关

11、节置换术 2.椎板切除术或脊柱融合相关手术 3.胰腺切除手术 4.食管切除手术 5.腹腔镜下胆囊切除术 6.冠状动脉旁路移植术（） 7.经皮冠状动脉介入治疗（） 8.颅、脑手术 9.子宫切除术 10. 剖宫产 11. 阴道分娩 12. 乳腺手术 13. 肺切除术 14. 胃切除术 15. 直肠切除术 16. 肾与前列腺相关手术 17. 血管内修补术WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY18类重点手术之 18、恶性肿瘤手术 181 甲状腺癌联合根治术 182 喉癌联合根治术 183 肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术 184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术

12、食管部分切除、食管胃 弓下吻合术 185 胃远端切除术 胃近端切除术全胃切除术 根治性全胃切除术 186 肝叶切除术 半肝切除术 肝段切除术 肝肿物不规则切除术 （部分切除术） 187 左半结肠切除术 右半结肠切除术 直肠前切除术 腹会阴 直肠切除术 腹腔镜结直肠癌根治术手术 188 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 胰体尾切除术 189乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术 1810肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术 1811前列腺癌根治术 1812根治性膀胱切除术 1813双侧输卵管-卵癌切除术 1814全子宫切除术 1815盆腔淋巴结清扫术WA DIGITAL CONTENT FEASIB

13、ILITY STUDY三甲复审报告WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYWA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYWA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY23WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYDRGs 简介 DRGs分组的基本程序 主要诊断其他诊断WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY例 1 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 例 2 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症

14、DRG F60A, 价格4400 例 3 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 DRG在德国准确完整填写首页诊疗信息非常重要WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDYDRGs数据采集内容病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素 （如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护 理服务（如呼吸机使用等）医疗结果离院方式 （死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院

15、时间编码系统诊断：ICD-10 手术和操作：ICD-9-CM3临床版数据来源出院病历的病案首页及附页（呼吸机、重症监护时间）WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY二、病案首页填写规范WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案首页填写要求：1. 1. 正确选择主要诊断正确选择主要诊断 2. 2. 正确全面填写其他诊断栏目正确全面填写其他诊断栏目 3. 3. 使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断 4. 4. 诊断依据充分诊断依据充分 5. 5. 主要手术、操作选择准确主要手术、操作选择准确 6. 6. 一般手术、操作的填写全面一般手术、操作的填写全面 7. 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY病案首页的三个部分一、病人的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY一、病人的基本信息部分存在的问题：（均不能为空）1、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求 精确到10克） 2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取 重量，要求精确到10克 ） 3、