中医内科学脾胃病证痢疾

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1、脾胃病证第七节 痢疾一、概述 （一）定义 痢疾是指由于气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，传导 失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症 的病证。 是一类具有传染性的疾病。 多发生夏秋季节。 （二）源流 1、内经称之为“肠澼”，其发病与饮食不节及湿 热下注有关。 2、张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定为有名 的白头翁汤与桃花汤。 湿热痢：白头翁汤；虚寒久痢：桃花汤。 3、诸病源候论痢病候将痢疾分为赤白痢、脓血 痢、冷热痢、休息痢等21种痢病候。 病机方面强调“热毒致病”：“痢由脾弱肠虚， 肠虚不复，故赤白连滞，血痢者，热毒折于血 ，入大肠故也。” 4、痢疾病名首见于宋严用和济生方 痢疾论治 ，云：“

2、今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。 5、金元时代已认识到本病具有流行性，传染性，称为 “时疫痢”，如丹溪心法曰：“时疫作痢，一方 一家之内，上下传染相似”。 6、明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢 疾的病因病机和辨证论治。 提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”。 因外感、内伤者，根据人体所盛、气虚的不同，发 病有热化、寒化二途。 证治汇补痢疾曰：“无积不成痢，痢起夏 秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由 于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人 者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有 余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为 病。” 7、对休息痢的认识更为

3、深刻，认为与积热未清， 调理失宜，过服寒凉，元气下陷，肾虚不固有关 。强调痢疾与脾肾的关系，如： 医宗必读痢疾：“痢之为证，多本脾肾。 在脾者病浅，在肾者病深未有久痢而肾 不损者。” 8、治疗方面： 金人刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓 自愈”。 明代张景岳强调：“最当察虚实，辨寒热”。 明代李中梓医宗必读痢疾：“至治法，须求 何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于 积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新 感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞因 。” 清代喻昌创“逆流挽舟”之法，创活人败毒散。并 在医门法律云“引其邪而出之于外”。 清代蒋宝素称痢疾为“内痈

4、”:其医略十三篇痢疾 云：“治痢之法，当参人治痈之义”。 （三）范围 西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病 变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。二、病因病机痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面， 病 机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂 络受 伤而成痢。疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急 疫毒痢； 外感时邪 湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢；夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢 嗜食肥甘厚味 食积 饮食不节(洁) 误食馊腐不洁之食物 酿生湿热夏月恣食生冷 损伤脾胃，中阳受困 寒湿湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致本

5、病。 二、病机1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司 ，脂络受伤而成痢。2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关 ， 可涉及肾。3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。三、病因病机小结本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴 ，2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少 疫毒痢噤口痢湿热痢寒湿痢 下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。1.疫毒热盛伤津湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪，阴虚痢者2.脾胃素虚而

6、感寒湿患痢湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠3.痢疾失治，迁延日久正虚邪恋 治疗不当，收涩太早，关门留寇阴虚痢虚寒痢休息痢日久因脾胃虚寒，化源不足，累 及肾阳关门不固，下痢滑脱不禁 ，腰酸腹冷，表现虚寒征象诊查要点 1、腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便 。 2、急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢 疾则反复发作，迁延不愈。 3、常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者 接触史。鉴别诊断 与泄泻鉴别 相同点：二者均多发于夏秋季节，均为大便次数 增多，皆由外感时邪，内伤饮食而发病。 不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便 ，无里急后重，常伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾 则便脓血，

7、伴腹痛，里急后重，便后症状不减。辨证论治 （一）辨证要点 1、辨虚实 实证：病程短，年轻，体壮，腹痛拒按，便后里 急后重症状减轻。 虚证：病程长，年老，体弱，腹痛绵绵喜按，便 后里急后重不减。辨证论治 2、辨寒热 寒证：痢下白多赤少，或晦暗清稀，无臭，面白 ，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌淡，苔白 腻，脉沉细弱者。 热证：痢下脓血，色鲜红，质稠恶臭，肛门灼热 ，或里急后重，口渴喜冷饮，小便黄赤，苔黄腻 ，脉滑数。 （二）治疗原则 1、根据寒、热、虚、实确定治疗原则。 初痢宜通，久痢宜涩（补），热痢清之； 初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、 燥湿。 寒热交错者，温清并举； 虚实夹杂者，

8、通涩兼施。 2、调和气血 痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于 调畅。因此，消导去滞，调气和血行血为治痢的 基本方法。 3、存胃气 顾护胃气应贯穿于治痢之始终。三、分证论治 （一）湿热痢 1、辨证依据 腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤 冻；肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口 渴发热；舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2、治法：清热解毒，调气行血。 3、方药：芍药汤。 芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛； 黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞； 木香、槟榔：行气导滞以除后重； 肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。 （二）疫毒痢 1、辨证依据 （1）起病急骤，壮热，痢

9、下鲜紫脓血； （2）腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏 谵语，痉厥抽搐； （3）舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲 绝。 2、治法：清热解毒，凉血止痢。 3、方药：白头翁合芍药汤。 白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄芩、黄柏、秦皮、大 黄：清热解毒化湿。芍药、当归、甘草：补血和营，缓 急止痛；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐 ，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。 （三）寒湿痢 1、辨证依据 （1）腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或 纯为白冻； （2）脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味； （3）舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 2、治法：温化寒湿，调气和血。 3、方药：不换金正气散 苍术

10、、厚朴、半夏、藿香：健脾燥湿，温化寒湿；陈皮 ：理气散满。甘草、生姜、大枣、益气健脾。可酌加芍 药、当归以活血和营。 （四）阴虚痢 1、辨证依据 （1）下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠； （2）脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口 渴； （3）舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。 2、治法：养阴清肠。 3、方药：驻车丸。 黄连：清热坚阴，厚肠止痢； 阿胶、当归：养血和阴； 少佐炮姜：制黄连苦寒太过。 可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛； 加瓜蒌润肠而滑利气机。 （五）虚寒痢 1、辨证依据 （1）下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁； （2）腹部隐痛，排便不爽，食少神疲，四肢不温，腰 痠怕冷，或脱肛； （3

11、）舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。 2、治法：温补脾肾，收涩固脱。 3、方药：附子理中丸合真人养脏汤。 赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻；肉豆蔻、诃子：暖脾温中 止泻；附子、干姜：温中散寒；人参、白术、粳米：益 气健脾和中；当归、白芍、甘草：养血和血，缓争止痛 ；肉桂：温补脾肾，消散阴寒；木香：理气醒脾，使补 涩之品不壅滞气机。 （六）休息痢 辨证重点：时发时止，终年不愈； 临床分为发作期及缓解期。 1、发作期 （1）辨证依据 腹痛，里急后重，大便夹有脓血； 倦怠怯冷，嗜卧，食少； 舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。 （2）治法：温中清肠，调气化滞。 （3）方药：连理汤。 2、缓解期 （1）脾气虚弱 辨证依据

12、主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液； 兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎 黄，或脱肛； 舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。 治法：补中益气，健脾升阳。 方药：补中益气汤。 黄芪：补中益气；人参、白术、炙甘草：补气健脾 ；当归：养血和营；陈皮：理气和胃，使补而不滞 ；升麻、柴胡：引下陷之清气上行。 2、寒热错杂 辨证依据 主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹 少量粘冻； 兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温； 舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。 治法：温中补虚，清热燥湿。 方药：乌梅丸。 乌梅：涩肠止泻，生津止渴；黄连、黄柏：清热燥湿 止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾

13、暖脾而 祛寒；人参、当归：益气补血而扶正。 3、瘀血内阻 辨证依据 主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑； 兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗 ，或腹部结块，推之不移； 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血祛瘀，行气止痛。 方药：膈下逐瘀汤。 当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮： 活血祛瘀；香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止 痛；甘草：调和诸药。预防及护理措施 1、注意饮食卫生，食品需者沸后食用，常食大蒜 有一定预防作用； 2、抓好“三管一灭”：水、粪、饮食妥善管理， 灭苍蝇； 3、注意调摄身体，提高抵抗力； 4、及时治疗。病例分析 患者王某，男，28岁，晚10时外出吃夜宵，次日 上午9时起腹痛，里急后重，腹泻，大便量少，为 赤白粘冻，白多赤少，自服黄连素4片无好转，伴 见身重困倦，恶寒，苔白腻，脉濡缓。 请分析本例的诊断、辨证、治法与方药。病例分析2 患者李某，男，27岁，因日间食用剩汤后，晚间 即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉， 夜间腹泻10余次，无力，纳差，次日就诊时解脓 血便，腥臭，肛门下坠灼热，尿黄，舌苔黄稍腻 ，脉滑数。 请分析其诊断、辨证、治法及方药。